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pérdida de visión, dolor de cabeza
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Un hombre de 40 años se presentó con una pérdida de su visión periférica. Un fuerte dolor de cabeza tres días antes lo había despertado, pero su dolor mejoró con ibuprofeno. Su dolor de cabeza se había resuelto por completo, pero seguía teniendo pérdida de visión y chocaba con cosas en su lado derecho.
Su único síntoma era la pérdida de la visión del lado derecho y no tenía dolor de cabeza, debilidad, dolor torácico, dificultad para respirar, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, disuria ni fiebre.
El paciente dijo que le habían dado un puñetazo en la cara 10 años antes, y que se había caído hacia atrás y se había golpeado la cabeza, lo que le provocó un hematoma subdural que requirió una craneotomía. También informó uso frecuente de alcohol (aproximadamente una botella de licor fuerte cada tres días) y uso frecuente de marihuana.
Su presión arterial era de 146/95 mm Hg, su temperatura era de 98,2 °F, su frecuencia cardíaca era de 69 lpm y sus respiraciones eran de 12 respiraciones por minuto con una saturación de oxígeno del 100 % con aire ambiente.
El paciente descansaba cómodamente, sus pupilas eran del mismo tamaño y reactivas bilateralmente, con toda su fuerza y sensación intacta en su rostro. Los movimientos extraoculares estaban intactos, pero el examen del campo visual reveló que parecía tener un corte del campo visual del lado derecho, principalmente cuadrantanopsia superior derecha. No tenía disartria ni asimetría facial y, por lo demás, la evaluación posterior de los nervios craneales fue normal. El paciente tenía toda la fuerza y sensibilidad de las extremidades, su coordinación estaba intacta y su marcha era normal.
Teniendo en cuenta el historial del paciente, ¿qué tipo de imagen solicitaría? ¿Cuál es el diagnóstico?
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Diagnóstico: Hematoma intraparenquimatoso con FAV y MAV
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) y las fístulas arteriovenosas (FAV) son estructuras vasculares anormales que proporcionan comunicación entre las circulaciones arterial y venosa. La patogenia de las MAV y las FAV no se comprende bien, pero las malformaciones arteriovenosas cerebrales se han asociado tradicionalmente con lesiones congénitas, siendo la telangiectasia hemorrágica hereditaria la causa genética más común. (Accidente cerebrovascular. 2012;43[1]:72; https://bit.ly/3knvFLj.)
Las MAV y las FAV ocurren con poca frecuencia después de un traumatismo, con casos documentados de MAV de la arteria temporal postraumática (J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2020;6[1]:50; https://bit.ly/3xZzVsp) y FAV traumáticas periféricas, aunque las FAV traumáticas suelen ser secundarias a heridas por arma blanca o por arma de fuego. (Flebología. 2012; 27:124.)
La presentación clínica de las MAV y las FAV cerebrales puede variar. Los pacientes sintomáticos pueden presentarse con hemorragia intracraneal, convulsiones, cefalea o déficit neurológico focal. (Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13[2]:324.) La hemorragia intracraneal suele ser intraparenquimatosa, pero también se han documentado hemorragias intraventriculares o subaracnoideas aisladas. (Accidente cerebrovascular. 2017;48[8]:e200; https://bit.ly/3rXKXLf.) El tamaño y la ubicación de la AVM a menudo influyen en la ubicación de la hemorragia y el déficit neurológico focal.
La primera opción de imagen, como con cualquier sospecha de hemorragia intracraneal, es la tomografía computarizada de la cabeza sin contraste. Se puede obtener un diagnóstico adicional de AVM o AVF mediante angiografía por TC o angiografía por resonancia magnética. La sensibilidad y la especificidad de la CTA son del 95 y el 99 por ciento, respectivamente, lo que la convierte en una opción inicial razonable para la obtención de imágenes en el servicio de urgencias. (Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014[9]:CD009372; https://bit.ly/3LpKTLD.) La angiografía con contraste con catéter también es parte integral del manejo, la planificación y el diagnóstico de procedimientos de MAV y FAV.
El tratamiento de las MAV y las FAV depende en gran medida de la presentación clínica. La hemorragia intracraneal aguda se trata según el tamaño y la gravedad de la hemorragia. Una HIC grande requiere una intervención urgente, mientras que las MAV más pequeñas con déficits mínimos pueden tratarse de forma conservadora. La actividad convulsiva se puede controlar con medicamentos antiepilépticos. Las MAV en sí pueden tratarse con escisión microquirúrgica o radiocirugía, especialmente si la MAV se ha roto. Las MAV incidentales o las que no se han roto pueden tratarse de forma conservadora. (N Engl J Med. 2017;376[19]:1859.)
Un estudio de laboratorio en el servicio de urgencias no reveló anomalías importantes en este paciente. Una tomografía computarizada de la cabeza mostró un hematoma parenquimatoso parieto-occipital izquierdo con extensión intraventricular y leve edema vasogénico circundante. Se obtuvo una ATC por sospecha de hemorragia subaracnoidea, y mostró venas prominentes sospechosas de MAV y FAV. Se consultó a neurocirugía en ese momento y se controló la presión arterial del paciente en el servicio de urgencias para mantener una lectura sistólica de menos de 140 mm Hg.
El paciente ingresó en la UCI neuroquirúrgica y finalmente fue a radiología intervencionista para una angiografía cerebral, que demostró una MAV parieto-occipital izquierda, una MAV de la ACM izquierda y una FAV esfenopalatina izquierda. Una resonancia magnética impulsó la decisión de retrasar la obtención de imágenes repetidas debido al tamaño de la MAV en relación con el hematoma intraparenquimatoso.
El paciente siguió mejorando. Comenzó con levetiracetam 1000 mg BID y terapia física y ocupacional, y su dolor fue controlado. El paciente fue dado de alta del hospital en condición estable con planes de repetir la ATC para evaluar un posible nido que podría ser resecado. El paciente tiene cuadrantanopsia superior derecha persistente en el examen del campo visual.
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dr. mascotases un residente de medicina de emergencia de primer año yDra. Selbyes profesor asociado de medicina de emergencia, tanto en la Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas como en el Centro Médico de la Universidad de Kansas. Lea las columnas anteriores de Consulta rápida enhttp://bit.ly/EMN-Consulta Rápida.
