Hace MUCHOS años, establecí y administré el primer servicio de Fisiología del Ejercicio basado en un hospital terciario de Australia, en la Unidad de Trasplante Cardiaco del Royal Perth Hospital. Además de las pruebas clínicas de ejercicio y la prescripción, investigamos mucho para evaluar y optimizar nuestras intervenciones de ejercicio y sus resultados para pacientes con enfermedades cardiovasculares.
Después de algunos años, me invitaron a presentar estos hallazgos en una reunión matutina del Departamento de Cardiología. No salió muy bien. Alrededor de los 15 minutos de mi charla, un colega senior me interrumpió y dijo: “Esto no tiene sentido. La prevención debe consistir en asegurarse de que los pacientes tomen sus estatinas”. Y luego salió.
Esta anécdota volvió a mí recientemente cuando leí los resultados del ensayo SECURE, que concluyó que el tratamiento con una polipíldora que contenía aspirina, ramipril y atorvastatina después de un infarto de miocardio redujo significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en relación con la atención habitual. SECURE refuerza algunos resultados recientes del uso de polipíldoras en entornos de prevención primaria.
Entonces, si los factores de riesgo de nuestras enfermedades más comunes y costosas pueden controlarse de manera efectiva con medicamentos (incluso en un entorno de prevención primaria), ¿cuál es el papel del ejercicio en la prevención de enfermedades cardiovasculares?
Lo primero que hay que decir es que el ejercicio hace muchas cosas además de tener efectos sobre el sistema cardiovascular. Existen beneficios para la salud mental, la función musculoesquelética, la sarcopenia y el riesgo de caídas, por nombrar algunos. Pero si limitamos nuestra discusión al riesgo cardiovascular, los impactos del ejercicio en un contexto de prevención primaria son, en promedio, relativamente modestos en comparación con los efectos de la medicación óptima (p. ej., para los lípidos y la presión arterial).
No obstante, el ejercicio tiene beneficios cardiovasculares que son independientes de la reducción de los factores de riesgo. De hecho, la modificación de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales en respuesta al ejercicio contribuye en menos del 50 % a la reducción observada de los eventos cardiovasculares atribuibles al aumento de la actividad física. Esta “brecha de factores de riesgo” puede explicarse en parte por los efectos directos del ejercicio sobre la función cardiovascular y la salud. Por ejemplo, hemos demostrado que el ejercicio mejora la función endotelial arterial (y, por lo tanto, reduce el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis) en virtud de los efectos directos de los aumentos episódicos repetitivos en el flujo sanguíneo arterial y la tensión de cizallamiento. También hay impactos bien establecidos del entrenamiento físico sobre la inflamación y el equilibrio autonómico.
Pero los profesionales tratan a individuos, no a poblaciones, y cada vez se centra más en caracterizar las fuentes de variabilidad entre las personas en su capacidad de respuesta. Recientemente, informamos los resultados de un experimento que llamamos Estudios de respuestas gemelas para comprender el ejercicio como terapia (STRUETH). En este ensayo cruzado aleatorizado, le pedimos a 72 personas que realizaran 3 meses de entrenamiento con ejercicios de estilo de resistencia (p. ej., caminar, correr, andar en bicicleta) y 3 meses de entrenamiento de resistencia (p. ej., levantamiento de pesas). El orden de estos modos de ejercicio fue aleatorio, y los períodos de 3 meses de entrenamiento físico supervisado y en el centro se separaron por un período de lavado de 3 meses. El volumen o la carga de ejercicio realizado se comparó para todos los individuos. Los resultados incluyeron imágenes de resonancia magnética cardíaca (aquí, aquí), función y salud de las arterias (aquí, aquí, aquí), estado cardiopulmonar, fuerza muscular, composición corporal y factores de riesgo cardiovascular (aquí, aquí).
Nuestros hallazgos indican que diferentes modos de ejercicio indujeron distintos cambios en la media de los grupos. Por ejemplo, el entrenamiento de resistencia, en promedio, tuvo mayores efectos sobre el estado físico que el entrenamiento de resistencia, mientras que el entrenamiento de resistencia tuvo, en promedio, mayores efectos sobre la masa muscular y la fuerza. Tales hallazgos no fueron sorprendentes y reforzaron en gran medida el principio de especificidad del entrenamiento físico. Pero lo interesante fue el rango de respuestas: hubo sujetos que se beneficiaron mucho de cualquier tipo de entrenamiento, y hubo algunos que solo respondieron modestamente o nada.
Entonces, a pesar de que la intensidad, la duración y la frecuencia del ejercicio coincidieron entre las personas, con un cumplimiento del entrenamiento de aproximadamente el 95 %, hubo respondedores y no respondedores a cada forma de entrenamiento. En términos de factores de riesgo cardiovascular y respuestas promedio grupales, nuestros hallazgos indicaron que el ejercicio tuvo efectos modestos. Pero para cada factor de riesgo (peso, circunferencia de la cintura, presión arterial, glucosa, insulina, lipoproteínas de baja densidad y niveles de lipoproteínas de alta densidad), una gran proporción de personas respondieron positivamente a cada forma de entrenamiento.
La buena noticia es que hubo muy pocos no respondedores “recalcitrantes”, en el sentido de que aquellos que tuvieron respuestas modestas a una forma de entrenamiento generalmente respondieron bien cuando cambiaron al modo alternativo. Esto sugiere que existe una forma de ejercicio que beneficia a casi todos, pero puede que no sea la primera que prueben.
En cierto modo, nada de esto sorprenderá a los médicos de cabecera, quienes en su práctica diaria ven respuestas variables entre individuos (p. ej., en términos de eficacia del fármaco) y modifican la terapia para optimizar los resultados. Así como un médico de cabecera puede aumentar la dosis del fármaco (equivalente a aumentar la intensidad del ejercicio) o cambiar de un tipo de fármaco a otro (equivalente a cambiar la modalidad de ejercicio), nuestros datos enfatizan la importancia de considerar el ejercicio como una intervención que debe personalizarse para una óptima ganancia de salud.
Es importante señalar que de los 72 participantes de STRUETH, 50 (25 pares) eran gemelos monocigóticos y 22 (11 pares) eran dicigóticos. Esto nos dio una idea de hasta qué punto se heredaron las adaptaciones fisiológicas al ejercicio (aquí, aquí, aquí, aquí). La respuesta, en general, fue que los factores ambientales contribuyeron más a las respuestas al ejercicio que la genética.
Los mensajes para llevar a casa para los médicos incluyen:
- que el ejercicio tiene innumerables efectos beneficiosos, incluidos beneficios cardiovasculares que superan los atribuibles a los efectos sobre los factores de riesgo tradicionales;
- que los efectos del ejercicio son idiosincrásicos: algunas personas responderán más que otras y esto es un problema biológico (no simplemente debido a las diferencias en la adherencia);
- que el ejercicio no es igual para todos: diferentes prescripciones tienen distintos efectos fisiológicos y el ejercicio debe individualizarse si se quiere optimizar; y
- que hacer algo es mejor que no hacer nada, pero si lo que está haciendo no funciona después de un tiempo (por ejemplo, 1 mes), es probable que hacer algo diferente funcione mejor y los beneficios comiencen a notarse.
Daniel J Green es profesor de Winthrop en la Facultad de Ciencias Humanas (Ciencias del Deporte y el Ejercicio) de la Universidad de Australia Occidental.
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