17 de marzo de 2022
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Una mujer de 23 años acudió a la clínica para una evaluación de dolor de cuello, entumecimiento y hormigueo en la mano derecha y el antebrazo cubital. Informó varios años de dolor de cuello y “pesadez” en la extremidad superior derecha.
Durante los últimos meses, había desarrollado entumecimiento en todos sus dedos que iban y venían. Esto fue lo peor en sus dedos meñique y anular. Negó dolores de cabeza o cambios de color en la mano.
El examen reveló sensibilidad disminuida en su dedo meñique, con un signo de Tinel positivo en el túnel cubital y una luxación anterior palpable del nervio cubital con la flexión del codo. Un examen más detallado reveló sensibilidad en la fosa supraclavicular, una prueba de esfuerzo con el brazo elevado positiva y una prueba de Adson negativa. Las imágenes de la columna cervical y el hombro derecho revelaron costillas cervicales rudimentarias bilateralmente sin tumor de Pancoast u otras anomalías (Figura 1).
Fuente: Zhongyu J. Li, MD, PhD
El paciente fue diagnosticado con síndrome de salida torácica neurogénica (TOS) con neuritis cubital concomitante que se debió a inestabilidad del nervio cubital en el codo.
¿Cuál es el mejor paso a seguir en el manejo de este paciente?
Vea la respuesta a continuación.
Liberación muscular quirúrgica, descompresión de nervios y raíces nerviosas
El paciente fue manejado inicialmente de forma conservadora con fisioterapia durante 3 meses; sin embargo, su brazo derecho se volvió progresivamente más doloroso y, posteriormente, decidió someterse a un tratamiento quirúrgico.
Detalles operativos
Se realizó una incisión transversal por encima de la clavícula derecha, se dividió el músculo platisma en línea con la incisión cutánea y se liberó parcialmente la porción lateral del músculo esternocleidomastoideo. La costilla cervical sobresalía visiblemente por delante. El músculo omohioideo fue expuesto y retraído. Se ligó la vena yugular externa y se liberó la fascia sobre el plexo braquial. La costilla cervical empujaba notablemente hacia adelante y hacia los lados, tensando la arteria subclavia y el plexo braquial. El plexo braquial superior y sus ramas, incluido el nervio supraescapular, se movilizaron de la fascia y se retrajeron. El nervio frénico se identificó sobre la superficie anterior del músculo escaleno anterior y se protegió. El músculo escaleno anterior se liberó cerca de la inserción de la costilla. Los nervios del tronco medio e inferior fueron identificados y liberados de bandas de tejido fibroso. Se expuso la arteria subclavia, se liberó de la costilla cervical y se retrajo. La porción prominente de la costilla cervical se eliminó con una gubia de Kerrison. El nervio torácico largo se expuso y protegió, y el músculo escaleno medio se liberó después de la extracción de las costillas cervicales. Las raíces nerviosas C8 y T1 parecían descomprimidas después de la extracción de la costilla cervical.
Luego se centró la atención en el codo. Se realizó una incisión medial en el codo, se protegió el nervio cutáneo antebraquial medial y se liberó la fascia sobre el nervio cubital. El nervio cubital se dislocó por delante del epicóndilo medial con la flexión del codo y se redujo al surco del nervio cubital con la extensión del codo. El nervio se descomprimió distalmente liberando el ligamento de Osborne y la fascia del flexor carpi ulnaris. Se continuó la disección proximalmente y se liberó la arcada de Struthers. Se observó que el nervio estaba anterior al tabique intermuscular. Por lo tanto, no fue necesario liberar el tabique del epicóndilo medial. Los tendones de los músculos flexor y pronador se alargaron en la inserción del epicóndilo medial para levantar dos colgajos en zig-zag y se usaron para hacer un cabestrillo para estabilizar el nervio cubital y evitar la dislocación. Se realizó un rango de movimiento pasivo del codo que mostró un nervio cubital estable.
Se obtuvieron radiografías de tórax postoperatorias y se descartó neumotórax después de la resección de las costillas cervicales (Figura 2). Al paciente se le prescribieron ejercicios de deslizamiento nervioso y fisioterapia. Fue evaluada a las 6 semanas después de la operación y tuvo una resolución completa de sus síntomas.
Discusión
Nuestro caso es distintivo porque el paciente tenía TOS neurogénico concomitante e inestabilidad del nervio cubital. Un mecanismo de doble aplastamiento, donde la compresión de un nervio en un nivel lo hace más susceptible al daño en otro nivel, probablemente contribuyó a los síntomas del paciente. Los estudios clínicos han respaldado este mecanismo, con asociaciones entre la compresión en la columna cervical, la salida torácica y los sitios distales, incluidos los túneles cubital y carpiano, probablemente debido a un flujo axoplásmico comprometido.
El TOS neurogénico es un trastorno raro con una prevalencia estimada del 1% al 2%. Aproximadamente el 90% de los TOS son neurogénicos y el 10% restante son arteriales o venosos. Los pacientes pueden presentar dolor irradiado o entumecimiento en el cuello y las extremidades superiores, que pueden exacerbarse con la posición o el uso repetitivo. Los pacientes con TOS neurogénico "verdadero" a menudo presentan atrofia tenar e hipotenar (mano de Gilliatt-Sumner) y deficiencia sensorial en la parte medial del antebrazo y la mano cubital. Sin embargo, el tipo más común de TOS neurogénico es el tipo "discutible".
Los pacientes a menudo se quejan de dolor de cuello y hombro, dolores de cabeza, entumecimiento de la mano cubital que se irradia al antebrazo cubital, sensación de pesadez en el brazo, dificultades para realizar actividades de elevación del brazo, como cepillarse los dientes y peinarse, debido al aumento del dolor, parestesias y fatiga. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha ya que no existe una prueba de electrodiagnóstico definitiva. Debido a esto, los pacientes con TOS neurogénico consultan a varios médicos antes de establecer un diagnóstico. Esta condición puede estar asociada con las costillas cervicales y los síntomas pueden ocurrir después de una lesión o cirugía en la cabeza, el cuello o las extremidades superiores.
Los pacientes a menudo tendrán dolor a la palpación o parestesias localizadas con la palpación del triángulo escaleno o el espacio subcoracoideo y pueden tener una prueba de tensión del miembro superior o una prueba de esfuerzo del brazo elevada positivas. La prueba de esfuerzo con el brazo elevado, conocida como prueba de Roos, se realiza haciendo que el paciente levante ambos brazos en posición de abducción-rotación externa de 90° con los hombros y los codos en el plano frontal del tórax. El paciente abre y cierra las manos lentamente durante un período de 3 minutos. La reproducción de los síntomas habituales del paciente a lo largo de toda la extremidad se considera una prueba positiva.
Sospecha de estudio de TOS neurogénico
Para los pacientes con sospecha de TOS neurogénico, el estudio incluye radiografías de la columna cervical o del tórax para evaluar las costillas cervicales y el tumor de Pancoast. Si las radiografías son negativas o equívocas, pueden estar indicados EMG, estudios de conducción nerviosa y angiografía para descartar neuropatías compresivas distales, radiculopatía cervical o enfermedad vascular. Se puede realizar la auscultación o la ecografía de los vasos subclavios, y un soplo proporciona un signo de pronóstico positivo para el éxito de la descompresión quirúrgica. El tratamiento de primera línea incluye fisioterapia con modificación de la postura y la actividad, así como medicamentos que incluyen gabapentina y pregabalina. Cuando falla el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico incluye la escisión o liberación de la anatomía anómala, la resección de la primera costilla si está comprimiendo el plexo, la división de los músculos escalenos anterior y medio, la neurólisis del plexo braquial afectado y la liberación del tendón pectoral menor según sea necesario. necesario.
El síndrome del túnel cubital es una entidad más común, con una incidencia informada que oscila entre el 1,9 % y el 5,9 %. El tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel cubital sigue siendo controvertido y las opciones incluyen la descompresión in situ, la epicondilectomía medial, la transposición anterior subcutánea, la transposición intramuscular y la transposición submuscular. Metanálisis anteriores han mostrado una disminución de las complicaciones con la descompresión in situ frente a la transposición; sin embargo, la transposición de nervios cubitales inestables puede conducir a mejores resultados en comparación con la descompresión in situ.
Los puntos importantes para llevar para este caso incluyen tener un alto índice de sospecha de neuropatías de doble aplastamiento y comprender los criterios de diagnóstico, el estudio y las técnicas quirúrgicas para los síndromes del túnel cubital y la salida torácica neurogénica.
- Referencias:
- Jones MR, et al. Dolor Ther . 2019;doi:10.1007/s40122-019-0124-2.
- Kuhn JE, et al. J Am Acad Orthop Surg. 2015;doi:10.5435/JAAOS-D-13-00215.
- Novak CB, et al. J Mano Surg Am. 1993;doi:10.1016/0363-5023(93)90364-9.
- Grapas JR, et al. J Am Acad Orthop Surg. 2017;doi:10.5435/JAAOS-D-15-00261.
- Para más información:
- Mateo R. Akelman, MD; Zhongyu J. Li, MD, PhD; y Donald Jay Scholten II, MD, PhD, pueden ser contactados en el Departamento de Ortopedia, Wake Forest School of Medicine, Atrium Health Wake Forest Baptist, 1 Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. Correo electrónico de Akelman: makelman@wakehealth. educación Correo electrónico de Li: [email protected]. Correo electrónico de Scholten: [email protected].
- Editado por Steven D. Jones Jr., MD y Donald (DJ) Scholten, MD, PhD. Jones es jefe de residentes en el departamento de cirugía ortopédica de la Universidad de Colorado. Obtendrá una beca en medicina deportiva en la Universidad de Stanford después de completar la residencia. Scholten es jefe de residentes en el departamento de cirugía ortopédica de la Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest en Winston-Salem, Carolina del Norte. Después de la residencia, será becario de medicina deportiva en la Universidad de Michigan. Para obtener información sobre cómo enviar casos de Orthopedics Today Grand Rounds, envíe un correo electrónico a: [email protected].
