El panorama
El 4 de enero, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una nueva carta del Director Estatal de Medicaid (SMD) sobre cómo los estados pueden ampliar el uso de la autoridad de ILOS, incluso para abordar los impulsores sociales de la salud. La autoridad de ILOS, que se estableció formalmente mediante una regulación en 2016,1 permite a los estados autorizar planes de atención administrada de Medicaid para pagar servicios alternativos en lugar de los beneficios estándar de Medicaid sin necesidad de aprobación de exención, cuando sea médicamente apropiado y rentable hacerlo. . Los estados ya utilizan ILOS para cubrir una amplia gama de servicios no incluidos en sus planes estatales. Por ejemplo, un estado podría permitir el tratamiento quiropráctico en lugar de la fisioterapia. Como se analiza a continuación, en diciembre de 2021, la autoridad de ILOS permitió a California proporcionar una gama de servicios relacionados con la salud para abordar los impulsores sociales de la salud.
La nueva guía de CMS es significativa de dos maneras: 1) Abre la puerta a los estados que deseen abordar de manera integral los impulsores sociales de la salud utilizando la autoridad de atención administrada, sin necesidad de una exención; y 2) establece nuevas barreras y requisitos significativos en la mayoría de los ILOS que los estados pueden ofrecer, incluidos los ILOS ya aprobados por CMS. La guía es efectiva de inmediato para los nuevos ILOS. Para ILOS que ya han sido aprobados por CMS a través de la revisión del contrato de atención administrada, la guía entra en vigencia a partir del 1 de enero de 2024.
Abriendo la puerta para abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud a través de ILOS como alternativa a una exención de la Sección 1115
En los últimos años, los estados han buscado cada vez más usar Medicaid para abordar los impulsores sociales de los factores de salud, como los entornos de vida poco saludables o la falta de alimentos nutritivos que están fuera de la atención médica tradicional pero que se encuentran entre los principales contribuyentes a los resultados de salud. Los estados tienen el plan estatal, los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) y/o la autoridad de exención de la Sección 1115 más comúnmente utilizados para ofrecer servicios no médicos en Medicaid para abordar estas necesidades, y CMS recientemente presentó un “marco federal” sobre cómo tales Los servicios (ahora conocidos en CMS como “Necesidades sociales relacionadas con la salud” o HRSN) se pueden autorizar y financiar a través de las exenciones 1115. Bajo este nuevo marco, los estados tienen una clara oportunidad de cubrir los apoyos de nutrición y vivienda (con ejemplos específicos proporcionados), así como el apoyo a la gestión de casos, pero deben mantenerse dentro de ciertas limitaciones, incluido mantener el gasto total de HRSN por debajo del 3 por ciento del total anual. Gasto de Medicaid.
La carta SMD brinda más orientación sobre la autoridad de ILOS como una vía alternativa para muchos, pero no todos, los mismos servicios que están disponibles bajo las exenciones de la Sección 1115. A partir de 2022, California fue el primer estado en utilizar la autoridad ILOS, en lugar de la autoridad de exención, a gran escala para abordar los impulsores sociales de la salud, lo que permitió un enfoque holístico para la atención de personas con necesidades sociales y de salud complejas a través de Medicaid Managed Care. Sin embargo, un puñado de estados había utilizado previamente ILOS para ofrecer servicios de HCBS, vivienda o nutrición en una escala más limitada. La nueva guía codifica la visión más flexible de la autoridad de ILOS CMS aprobada para California. Siguiendo el ejemplo de CMS establecido en California, la guía aclara que los servicios de ILOS pueden ser de naturaleza preventiva y no necesitan ser sustitutos inmediatos de los beneficios estándar de Medicaid, siempre que promuevan los objetivos del programa de Medicaid y sean aprobables en Medicaid. Por ejemplo, los apoyos para la vivienda se pueden considerar “en lugar de” la atención médica de emergencia porque la evidencia muestra que pueden evitar la necesidad de la misma.2 Como tal, se puede ofrecer una amplia gama de servicios como ILOS, incluso, usando ejemplos de California , comidas nutritivas, remedios para el asma y apoyos para permitir que las personas permanezcan en sus comunidades o regresen a ellas, incluidos depósitos de viviendas, centros de sobriedad, navegación de viviendas y servicios de apoyo para la tenencia, habilitación diurna, relevo para cuidadores, modificaciones en el hogar y servicios de cuidado personal y amas de casa . Los servicios relacionados con el alojamiento y la comida no pueden autorizarse bajo la autoridad reguladora de ILOS y deberían buscarse a través de una exención de la Sección 1115.
La vía ILOS ofrece una fuente de financiación estable para los servicios permitidos, ya que los costos se contabilizan en las tarifas de atención administrada. Además, ILOS brinda a los estados la oportunidad de incorporar organizaciones comunitarias y proveedores de servicios no tradicionales con experiencia en la prestación de servicios sociales en su red de atención administrada, idealmente trabajando codo con codo con proveedores de atención médica tradicionales. La autoridad reguladora para ofrecer servicios de HRSN evita la necesidad de presentaciones y revisiones de exenciones que consumen recursos.
Nuevas barandillas y requisitos para ILOS nuevos y existentes
Anticipándose al uso ampliado de ILOS, la guía establece nuevas barreras financieras y requisitos de informes, recuerda a los estados la idoneidad médica y los estándares de rentabilidad en los reglamentos, y describe las protecciones de los afiliados y otros requisitos que se aplican a todos los ILOS, excepto aquellos destinados a cubrir estadías en Instituciones para Enfermedades Mentales (IMD, por sus siglas en inglés), que tienen sus propias limitaciones preexistentes en las leyes y reglamentaciones federales.3 Estas medidas de protección recién formalizadas se aplicarán ya sea que las ILOS estén o no relacionadas con los impulsores sociales de la salud y se aplicarán tanto a las nuevas ILOS como, del período de calificación del contrato que comienza en enero de 2024, ILOS ya está en marcha.
Barandillas financieras
En particular, la guía requiere que los actuarios estatales establezcan y certifiquen anualmente los costos proyectados de ILOS en relación con la capitación total de atención administrada y brinden información sobre la “relevancia” esperada de ILOS en las tarifas de atención administrada como parte de las presentaciones de certificación de tarifas anuales a CMS. La guía indica que los CMS pueden no aprobar ILOS que se espera que tengan costos de más del 5 por ciento de la capitación de atención administrada en cualquier sistema de prestación de atención administrada (si, por ejemplo, un estado tiene un sistema de prestación de atención administrada separado para salud conductual, CMS analizará los ILOS permitidos en cada sistema de entrega).4 Los Estados también deben realizar una revisión retrospectiva de sus costos reales de ILOS una vez que se hayan prestado los servicios y proporcionar un informe actuarial separado para cada sistema de entrega sobre esos costos y proporciones de costos dentro de dos años. siguiente al final del año del contrato que incluía ILOS.
La guía reitera que ILOS debe ser rentable (como lo requieren las regulaciones federales de 2016), pero sigue siendo de alto nivel sobre cómo CMS definirá la rentabilidad. Los estados parecen tener una flexibilidad significativa al determinar cómo medir y demostrar la rentabilidad de una ILOS propuesta, pero dicha demostración debe incluirse en las presentaciones de contratos de atención administrada a CMS para su revisión y aprobación. Significativamente, no existen requisitos para determinaciones individuales de rentabilidad o probable rentabilidad para cada afiliado que recibe ILOS, lo que permite a los estados autorizar ILOS que son rentables en conjunto.
Idoneidad médica
Además, de acuerdo con las reglamentaciones federales existentes, la guía señala que ILOS debe ser un sustituto médicamente adecuado de los servicios o entornos cubiertos por el plan estatal, y CMS también revisará las determinaciones estatales de idoneidad médica como parte de la revisión del contrato de atención administrada. Específicamente, la guía requiere que los estados especifiquen para cada ILOS el nombre, la definición, el servicio/entorno del plan estatal que se sustituye y la codificación de los datos de reclamos/encuentros. Es importante destacar que los estados deben tener definiciones de elegibilidad “orientadas clínicamente” para ILOS y deben exigir planes de atención administrada para garantizar que un proveedor (a nivel del plan o proveedor de red contratado) haya determinado y documentado que ILOS es médicamente apropiado para cada afiliado que recibe el servicio. , por ejemplo, documentar esto a través del plan de atención o registro médico de un afiliado.
Además, para los estados con ILOS que exceden el 1.5 por ciento de la capitación, CMS requiere información adicional que respalde la idoneidad médica, como literatura sobre el impacto de los servicios, evaluaciones de programas o análisis de datos administrativos estatales.
Protecciones de afiliados
CMS enfatiza las protecciones reglamentarias existentes para los afiliados y aclara que los derechos y protecciones existentes para los afiliados de atención administrada de Medicaid se aplican a los afiliados que reciben ILOS, incluidos los derechos a presentar apelaciones y quejas, a audiencias imparciales y a recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles. Además, la guía es clara en cuanto a que los estados y/o los planes de atención administrada pueden no requerir que un afiliado utilice ILOS o reducir, desalentar o poner en peligro el acceso del afiliado a los servicios o entornos del plan estatal, independientemente de si un afiliado opta por recibir ILOS.
Monitoreo y evaluación
Los estados deben monitorear que ILOS “siga siendo médicamente apropiado y rentable” una vez implementado, lo que incluye garantizar que los planes de atención administrada presenten datos de encuentro oportunos y precisos para ILOS y auditen los datos de encuentro. La guía describe los procesos para que un estado notifique a CMS si se determina que una ILOS ya no es médicamente adecuada o rentable; señala que, en este caso, CMS puede optar por rescindir una ILOS; y establece los requisitos para garantizar la transición de las políticas de atención que minimizarían las interrupciones para los afiliados que reciben ILOS.
Las evaluaciones retrospectivas formales de ILOS se requieren solo para los estados con costos de ILOS que superan el 1,5 por ciento de la cápita. Los requisitos para las evaluaciones se describen solo en un nivel alto, pero incluyen la evaluación del impacto de cada ILOS en la utilización de los servicios del plan estatal, la calidad de la atención, la idoneidad médica, los costos y la rentabilidad, las apelaciones/quejas y las audiencias estatales, y el impacto de cada ILOS en equidad en salud. Una vez más, CMS se reserva el derecho de exigir la modificación o terminación de un ILOS que se determine que no es rentable ni médicamente apropiado, con las transiciones apropiadas de las políticas de atención. La guía no prevé ninguna denegación para una ILOS que, después de la aprobación e implementación, resulte no ser rentable y, de hecho, establece que en esta circunstancia, CMS puede requerir que el estado realice una segunda evaluación que abarque cinco años más. años de experiencia.
Mirando hacia el futuro
A través de su aclaración de la autoridad de ILOS y la oportunidad que brinda a los estados para permitir que los planes de atención administrada ofrezcan servicios médicamente apropiados que pueden mejorar la salud y, en conjunto, evitar servicios más costosos, CMS está ampliando el arsenal de herramientas disponibles para que los estados aborden necesidades sociales que pueden afectar notablemente a la salud. Si bien no aborda las preguntas clave que pueden tener los estados, por ejemplo, cómo se calcula la rentabilidad de los servicios preventivos en los que los ahorros pueden acumularse durante varios años, proporciona nueva información importante para los estados, los planes de atención administrada y las partes interesadas sobre las formas de financiar una importante variedad de servicios En particular, aunque no se menciona en la guía, parece que CMS está planeando una próxima regulación sobre ILOS; la agenda reglamentaria del HHS de otoño de 2022 indicó que se presentaría una regla propuesta en la primavera de 2023 relacionada con ILOS.
notas al pie
1 42 CFR § 438.3(e)(2).
2 https://www.dhcs.ca.gov/Documents/MCQMD/CA-ILOS-Evidence-Library-Executive-Summary-August-2021.pdf.
3 Regla final de atención administrada de Medicaid y CHIP (CMS-2309-F) Preguntas frecuentes (FAQ) – Sección 438.6(e))
4 Cualquier IMD ILOS no contará para el 5 por ciento; sin embargo, cualquier pago suplementario, pago dirigido o traspaso para el sistema de entrega aplicable contará para el 5 por ciento.
El contenido de este artículo pretende proporcionar una guía general sobre el tema. El consejo de especialistas debe ser buscado de acuerdo a sus circunstancias especificas.
