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Dada la gama de opciones de tratamiento actualmente disponibles para la migra\u00f1a cr\u00f3nica, la investigaci\u00f3n futura debe examinar los posibles efectos preventivos y de mejora de estas terapias sobre las anomal\u00edas estructurales y funcionales observadas en esta poblaci\u00f3n de pacientes.<\/p>\n

Para una mirada en profundidad sobre la migra\u00f1a cr\u00f3nica, incluidas las estrategias de tratamiento, los recursos relevantes y las necesidades actuales, hablamos con los siguientes expertos: Jessica Ailani, MD, FAHS, FAAN, FANA, profesora asociada de neurolog\u00eda en el Centro M\u00e9dico de la Universidad de Georgetown y directora del Medstar Georgetown Headache Center en Washington, DC; Christopher B. Oakley, MD, profesor asistente de neurolog\u00eda en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins y codirector del Centro de Dolor de Cabeza Johns Hopkins en Baltimore, Maryland; y Rebecca Erwin Wells, MD, MPH, profesora asociada de neurolog\u00eda y directora asociada de servicios cl\u00ednicos en el Centro de Medicina Integral de la Escuela de Medicina Wake Forest en Winston-Salem, Carolina del Norte.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1les son algunas de las diferencias clave en la fisiopatolog\u00eda de la migra\u00f1a cr\u00f3nica frente a la epis\u00f3dica?<\/strong><\/p>\n

Dra. Ailani:<\/em><\/strong> <\/strong>La respuesta corta es que es m\u00e1s probable que la migra\u00f1a cr\u00f3nica implique una sensibilizaci\u00f3n central y perif\u00e9rica constante, lo que hace m\u00e1s probable que en el per\u00edodo de tiempo entre ataques, el cerebro sea m\u00e1s sensible a todas las entradas externas, incluidos la luz, el sonido y el tacto.<\/p>\n

Doctor Oakley:<\/em><\/strong> <\/strong>Realmente no hay una diferencia en la fisiopatolog\u00eda de la migra\u00f1a cr\u00f3nica frente a la epis\u00f3dica, ya que sigue siendo migra\u00f1a pero con mayor frecuencia. Lo que puede ser diferente es que cuando hay dolores de cabeza y migra\u00f1as m\u00e1s frecuentes, el sistema en general se irrita y, por lo tanto, muchos pacientes con migra\u00f1a cr\u00f3nica comenzar\u00e1n a notar m\u00e1s dolor, inflamaci\u00f3n e irritaci\u00f3n en el cuello, los hombros y la parte superior de la espalda. sus frecuentes migra\u00f1as.<\/p>\n

Lo que tambi\u00e9n es m\u00e1s problem\u00e1tico cuando se analizan pacientes con migra\u00f1a cr\u00f3nica versus epis\u00f3dica es que los pacientes con migra\u00f1a cr\u00f3nica pueden ser m\u00e1s refractarios a los tratamientos, ya que est\u00e1n m\u00e1s arraigados en sus patrones, por lo que se necesita m\u00e1s paciencia cuando se inician los tratamientos para que funcionen. Adem\u00e1s, estos pacientes pueden necesitar varios tratamientos para lograr el control en comparaci\u00f3n con la monoterapia con migra\u00f1a epis\u00f3dica.<\/p>\n

Dr. Wells:<\/em><\/strong> Seg\u00fan la Clasificaci\u00f3n Internacional de Trastornos por Cefalea, 3.\u00aa edici\u00f3n (ICHD-3), la migra\u00f1a cr\u00f3nica se define por la presencia de 15 o m\u00e1s d\u00edas de cefalea al mes durante los 3 meses anteriores, con al menos 8 d\u00edas al mes que cumplen los criterios para la migra\u00f1a ^{3<\/sup><\/p>\n}

El umbral de frecuencia de dolor de cabeza de 15 d\u00edas por mes fue determinado por un comit\u00e9 y no se bas\u00f3 en una base fisiopatol\u00f3gica de la enfermedad. Sin embargo, los pacientes con migra\u00f1a cr\u00f3nica tienen una mayor discapacidad, una calidad de vida m\u00e1s baja y tienen enfermedades com\u00f3rbidas con mayor frecuencia en comparaci\u00f3n con aquellos con migra\u00f1a epis\u00f3dica. ^{1<\/sup><\/p>\n}

Se ha producido un debate sobre si el umbral de 15 d\u00edas es apropiado, y las investigaciones recientes argumentan en contra. ^{4<\/sup><\/p>\n}

\u00bfCu\u00e1les son las principales opciones de tratamiento para la migra\u00f1a cr\u00f3nica y cu\u00e1les son las terapias emergentes m\u00e1s destacadas?<\/strong><\/p>\n

Dra. Ailani:<\/em><\/strong> <\/strong>Cuando los pacientes tienen migra\u00f1a cr\u00f3nica, comenzamos a centrarnos en la prevenci\u00f3n de los ataques adem\u00e1s del tratamiento agudo que los pacientes pueden tomar cuando se produce una migra\u00f1a. Existen varios tratamientos aprobados por la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la migra\u00f1a cr\u00f3nica: onabotulinumtoxinA, erenumab, galcanezumab, fremanezumab y eptinezumab. Los \u00faltimos 4 se consideran anticuerpos monoclonales del p\u00e9ptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y representan terapias emergentes dirigidas a una de las causas de la migra\u00f1a: la elevaci\u00f3n de CGRP. ^{1<\/sup><\/p>\n}

Para los pacientes con migra\u00f1a cr\u00f3nica, adem\u00e1s de la medicaci\u00f3n, a menudo hablaremos de agregar tratamientos conductuales para ayudar a reducir la discapacidad de la migra\u00f1a. Estos tratamientos pueden incluir acupuntura, biorretroalimentaci\u00f3n, reducci\u00f3n del estr\u00e9s basada en la atenci\u00f3n plena, terapia cognitiva conductual y terapia de aceptaci\u00f3n. ^{5<\/sup><\/p>\n}

Doctor Oakley:<\/em><\/strong> <\/strong>Los conceptos b\u00e1sicos a\u00fan se aplican a la migra\u00f1a cr\u00f3nica tal como lo har\u00edan con la migra\u00f1a epis\u00f3dica: las modificaciones del estilo de vida, la evitaci\u00f3n de los desencadenantes, las terapias complementarias e integradoras, como la fisioterapia, la terapia cognitiva conductual, la biorretroalimentaci\u00f3n y la acupuntura, se ofrecen y fomentan como parte del plan de tratamiento. Para los tratamientos profil\u00e1cticos, se recomiendan los preventivos diarios con nutrac\u00e9uticos o medicamentos y podr\u00edan incluir todos y cada uno de los que se usan en la prevenci\u00f3n de la migra\u00f1a epis\u00f3dica.<\/p>\n

Lo que es diferente es que la onabotulinumtoxinA est\u00e1 aprobada y recomendada solo para la prevenci\u00f3n de la migra\u00f1a cr\u00f3nica, por lo que esta es una opci\u00f3n clave a considerar para un paciente con migra\u00f1a cr\u00f3nica, especialmente uno que ha probado y ha fallado otras opciones profil\u00e1cticas diarias.<\/p>\n

En cuanto a las terapias emergentes, los anticuerpos CGRP son la nueva ola de tratamientos y son los primeros tratamientos creados espec\u00edficamente para combatir los dolores de cabeza y las migra\u00f1as desde una perspectiva preventiva. Ahora hay varios disponibles, incluidos varios inyectables subcut\u00e1neos y medicamentos en forma de p\u00edldora y en forma de infusi\u00f3n intravenosa. Estos se usan en pacientes con migra\u00f1a epis\u00f3dica o cr\u00f3nica y, al igual que el Botox, a menudo es necesario probar primero otras opciones tradicionales para que el seguro las cubra.<\/p>\n

Dr. Wells:<\/em><\/strong> La onabotulinumtoxinA est\u00e1 aprobada por la FDA para la migra\u00f1a cr\u00f3nica y es la \u00fanica terapia que tiene indicaci\u00f3n espec\u00edfica para la migra\u00f1a cr\u00f3nica.<\/p>\n

Las nuevas opciones de tratamiento preventivo CGRP est\u00e1n indicadas para la migra\u00f1a, tanto la migra\u00f1a epis\u00f3dica como la cr\u00f3nica.<\/p>\n

Tres tipos de neuromodulaci\u00f3n est\u00e1n aprobados para su uso como monoterapia o terapia complementaria para el tratamiento preventivo de la migra\u00f1a: estimulaci\u00f3n externa del nervio trig\u00e9mino, estimulaci\u00f3n no invasiva del nervio vago y estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal de pulso \u00fanico. ^{6-8<\/sup><\/p>\n}

Los enfoques de tratamiento bioconductual como la atenci\u00f3n plena y la terapia de aceptaci\u00f3n y compromiso tambi\u00e9n son muy importantes para el tratamiento de la migra\u00f1a, con evidencia emergente de beneficio. ^{5,9<\/sup><\/p>\n}

\u00bfCu\u00e1les son algunas de las disparidades o barreras que afectan el acceso al tratamiento de la migra\u00f1a y qu\u00e9 est\u00e1n haciendo los especialistas para mejorar el est\u00e1ndar<\/strong> de atenci\u00f3n?<\/strong><\/p>\n

Dra. Wells:<\/em><\/strong> El acceso limitado a especialistas en dolor de cabeza y las limitaciones financieras contribuyen a las disparidades en la atenci\u00f3n. Soy el copresidente del Grupo de Trabajo sobre Diversidad, Equidad e Inclusi\u00f3n de la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, y estamos trabajando para determinar formas sistem\u00e1ticas en las que nosotros, como campo, podemos mejorar tales disparidades.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la Secci\u00f3n de Inter\u00e9s Especial de Poblaciones Desatendidos en Medicina del Dolor de Cabeza de la Sociedad Americana del Dolor de Cabeza ha publicado recientemente 2 art\u00edculos sobre este mismo tema. ^{11,12<\/sup><\/p>\n}

Dra. Ailani:<\/em><\/strong> <\/strong>Una de las principales barreras para la atenci\u00f3n de la migra\u00f1a es la falta de educaci\u00f3n sobre la migra\u00f1a como un proceso de enfermedad entre el p\u00fablico en general. Tambi\u00e9n existe la necesidad de una mejor comprensi\u00f3n entre los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica sobre c\u00f3mo diagnosticar y controlar la migra\u00f1a.<\/p>\n

La Academia Estadounidense de Neurolog\u00eda y la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza (AHS, por sus siglas en ingl\u00e9s) han creado pautas sobre el tratamiento preventivo y agudo de la migra\u00f1a, y la AHS ha creado declaraciones de consenso para ayudar a los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica a comprender c\u00f3mo integrar nuevos tratamientos en la pr\u00e1ctica. ^{10<\/sup> AHS tambi\u00e9n tiene varios programas disponibles para los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica para aumentar la conciencia sobre la migra\u00f1a y mejorar su comprensi\u00f3n de c\u00f3mo tratar la enfermedad. Algunos de estos programas son gratuitos para los que no son miembros y est\u00e1n disponibles virtualmente. Los ejemplos incluyen terapias de pr\u00f3xima generaci\u00f3n para la migra\u00f1a y primer contacto: dolor de cabeza en atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n}

La National Headache Foundation tiene seminarios web gratuitos para educar a los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica sobre el dolor de cabeza, y la Diamond Headache Foundation tambi\u00e9n tiene CME gratis para proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica sobre trastornos de dolor de cabeza.<\/p>\n

Doctor Oakley:<\/em><\/strong> <\/strong>Hay una variedad de problemas que afectan el acceso al tratamiento de la migra\u00f1a, y uno de los m\u00e1s importantes es la falta de proveedores que se centren en el dolor de cabeza. Esto hace que los tiempos de espera sean muy largos y la accesibilidad es un problema importante. A trav\u00e9s de programas de capacitaci\u00f3n y de la colaboraci\u00f3n con proveedores de atenci\u00f3n primaria, los n\u00fameros est\u00e1n aumentando para que los pacientes no tengan que esperar tanto para ver a un especialista antes de que se puedan tratar sus migra\u00f1as.<\/p>\n

A trav\u00e9s del alcance y la educaci\u00f3n continuos, as\u00ed como de programas para la comunidad como Miles for Migraine y otros recursos para pacientes a trav\u00e9s de AHS y American Migraine Foundation, los pacientes pueden acceder m\u00e1s directamente a recursos y opciones de manera m\u00e1s oportuna. Adem\u00e1s, a trav\u00e9s de Headache on the Hill, tanto los pacientes como los proveedores, incluidos los especialistas en dolor de cabeza, est\u00e1n trabajando con el Congreso para abogar por los pacientes con dolor de cabeza en todos los \u00e1mbitos.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1les son otras necesidades restantes en esta \u00e1rea en t\u00e9rminos de investigaci\u00f3n o educaci\u00f3n?<\/strong><\/p>\n

Dra. Ailani:<\/em><\/strong> <\/strong>Necesitamos una l\u00ednea continua de nuevos tratamientos para la migra\u00f1a, especialmente para aquellos con migra\u00f1a cr\u00f3nica, que son alrededor de 3,2 millones de personas en los EE. UU. ^{13<\/sup> El tratamiento dirigido a la causa de la migra\u00f1a parece ser mejor tolerado por los pacientes y sigue permitiendo reconocer esta enfermedad como entidad propia.<\/p>\n}

Doctor Oakley:<\/em><\/strong> <\/strong>Hay grandes necesidades de investigaci\u00f3n en curso. Si bien hemos recorrido un largo camino, a\u00fan no estamos all\u00ed en t\u00e9rminos de nuestra comprensi\u00f3n completa sobre los dolores de cabeza y las migra\u00f1as, ni en nuestros tratamientos. A pesar de los avances recientes, todav\u00eda necesitamos m\u00e1s opciones y mejores tratamientos para avanzar.<\/p>\n

La educaci\u00f3n es otra \u00e1rea que, si bien mejora, todav\u00eda tiene un largo camino por recorrer para ayudar a los innumerables pacientes con migra\u00f1a dada la discrepancia en la oferta y la demanda en t\u00e9rminos de proveedores de dolor de cabeza.<\/p>\n

Dra. Wells:<\/em><\/strong> Estamos trabajando para comprender los factores de riesgo de la cronificaci\u00f3n de la migra\u00f1a y c\u00f3mo evitar que los pacientes pasen de una migra\u00f1a epis\u00f3dica a una cr\u00f3nica.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la concientizaci\u00f3n sobre la migra\u00f1a es fundamental para disminuir el estigma asociado con la migra\u00f1a.<\/p>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n

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