<\/p>\n
El 4 de enero, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una nueva carta del Director Estatal de Medicaid (SMD) sobre c\u00f3mo los estados pueden ampliar el uso de la autoridad de ILOS, incluso para abordar los impulsores sociales de la salud. La autoridad de ILOS, que se estableci\u00f3 formalmente mediante una regulaci\u00f3n en 2016,1 permite a los estados autorizar planes de atenci\u00f3n administrada de Medicaid para pagar servicios alternativos en lugar de los beneficios est\u00e1ndar de Medicaid sin necesidad de aprobaci\u00f3n de exenci\u00f3n, cuando sea m\u00e9dicamente apropiado y rentable hacerlo. . Los estados ya utilizan ILOS para cubrir una amplia gama de servicios no incluidos en sus planes estatales. Por ejemplo, un estado podr\u00eda permitir el tratamiento quiropr\u00e1ctico en lugar de la fisioterapia. Como se analiza a continuaci\u00f3n, en diciembre de 2021, la autoridad de ILOS permiti\u00f3 a California proporcionar una gama de servicios relacionados con la salud para abordar los impulsores sociales de la salud.<\/p>\n
La nueva gu\u00eda de CMS es significativa de dos maneras: 1) Abre la puerta a los estados que deseen abordar de manera integral los impulsores sociales de la salud utilizando la autoridad de atenci\u00f3n administrada, sin necesidad de una exenci\u00f3n<\/strong>; y 2) establece nuevas barreras y requisitos significativos en la mayor\u00eda de los ILOS que los estados pueden ofrecer, incluidos los ILOS ya aprobados por CMS<\/strong>. La gu\u00eda es efectiva de inmediato para los nuevos ILOS. Para ILOS que ya han sido aprobados por CMS a trav\u00e9s de la revisi\u00f3n del contrato de atenci\u00f3n administrada, la gu\u00eda entra en vigencia a partir del 1 de enero de 2024.<\/p>\n En los \u00faltimos a\u00f1os, los estados han buscado cada vez m\u00e1s usar Medicaid para abordar los impulsores sociales de los factores de salud, como los entornos de vida poco saludables o la falta de alimentos nutritivos que est\u00e1n fuera de la atenci\u00f3n m\u00e9dica tradicional pero que se encuentran entre los principales contribuyentes a los resultados de salud. Los estados tienen el plan estatal, los servicios basados \u200b\u200ben el hogar y la comunidad (HCBS) y\/o la autoridad de exenci\u00f3n de la Secci\u00f3n 1115 m\u00e1s com\u00fanmente utilizados para ofrecer servicios no m\u00e9dicos en Medicaid para abordar estas necesidades, y CMS recientemente present\u00f3 un “marco federal” sobre c\u00f3mo tales Los servicios (ahora conocidos en CMS como “Necesidades sociales relacionadas con la salud” o HRSN) se pueden autorizar y financiar a trav\u00e9s de las exenciones 1115. Bajo este nuevo marco, los estados tienen una clara oportunidad de cubrir los apoyos de nutrici\u00f3n y vivienda (con ejemplos espec\u00edficos proporcionados), as\u00ed como el apoyo a la gesti\u00f3n de casos, pero deben mantenerse dentro de ciertas limitaciones, incluido mantener el gasto total de HRSN por debajo del 3 por ciento del total anual. Gasto de Medicaid.<\/p>\n La carta SMD brinda m\u00e1s orientaci\u00f3n sobre la autoridad de ILOS como una v\u00eda alternativa para muchos, pero no todos, los mismos servicios que est\u00e1n disponibles bajo las exenciones de la Secci\u00f3n 1115. A partir de 2022, California fue el primer estado en utilizar la autoridad ILOS, en lugar de la autoridad de exenci\u00f3n, a gran escala para abordar los impulsores sociales de la salud, lo que permiti\u00f3 un enfoque hol\u00edstico para la atenci\u00f3n de personas con necesidades sociales y de salud complejas a trav\u00e9s de Medicaid Managed Care. Sin embargo, un pu\u00f1ado de estados hab\u00eda utilizado previamente ILOS para ofrecer servicios de HCBS, vivienda o nutrici\u00f3n en una escala m\u00e1s limitada. La nueva gu\u00eda codifica la visi\u00f3n m\u00e1s flexible de la autoridad de ILOS CMS aprobada para California. Siguiendo el ejemplo de CMS establecido en California, la gu\u00eda aclara que los servicios de ILOS pueden ser de naturaleza preventiva y no necesitan ser sustitutos inmediatos de los beneficios est\u00e1ndar de Medicaid, siempre que promuevan los objetivos del programa de Medicaid y sean aprobables en Medicaid. Por ejemplo, los apoyos para la vivienda se pueden considerar “en lugar de” la atenci\u00f3n m\u00e9dica de emergencia porque la evidencia muestra que pueden evitar la necesidad de la misma.2 Como tal, se puede ofrecer una amplia gama de servicios como ILOS, incluso, usando ejemplos de California , comidas nutritivas, remedios para el asma y apoyos para permitir que las personas permanezcan en sus comunidades o regresen a ellas, incluidos dep\u00f3sitos de viviendas, centros de sobriedad, navegaci\u00f3n de viviendas y servicios de apoyo para la tenencia, habilitaci\u00f3n diurna, relevo para cuidadores, modificaciones en el hogar y servicios de cuidado personal y amas de casa . Los servicios relacionados con el alojamiento y la comida no pueden autorizarse bajo la autoridad reguladora de ILOS y deber\u00edan buscarse a trav\u00e9s de una exenci\u00f3n de la Secci\u00f3n 1115.<\/p>\n La v\u00eda ILOS ofrece una fuente de financiaci\u00f3n estable para los servicios permitidos, ya que los costos se contabilizan en las tarifas de atenci\u00f3n administrada. Adem\u00e1s, ILOS brinda a los estados la oportunidad de incorporar organizaciones comunitarias y proveedores de servicios no tradicionales con experiencia en la prestaci\u00f3n de servicios sociales en su red de atenci\u00f3n administrada, idealmente trabajando codo con codo con proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica tradicionales. La autoridad reguladora para ofrecer servicios de HRSN evita la necesidad de presentaciones y revisiones de exenciones que consumen recursos.<\/p>\n Anticip\u00e1ndose al uso ampliado de ILOS, la gu\u00eda establece nuevas barreras financieras y requisitos de informes, recuerda a los estados la idoneidad m\u00e9dica y los est\u00e1ndares de rentabilidad en los reglamentos, y describe las protecciones de los afiliados y otros requisitos que se aplican a todos los ILOS, excepto aquellos destinados a cubrir estad\u00edas en Instituciones para Enfermedades Mentales (IMD, por sus siglas en ingl\u00e9s), que tienen sus propias limitaciones preexistentes en las leyes y reglamentaciones federales.3 Estas medidas de protecci\u00f3n reci\u00e9n formalizadas se aplicar\u00e1n ya sea que las ILOS est\u00e9n o no relacionadas con los impulsores sociales de la salud y se aplicar\u00e1n tanto a las nuevas ILOS como, del per\u00edodo de calificaci\u00f3n del contrato que comienza en enero de 2024, ILOS ya est\u00e1 en marcha.<\/p>\n En particular, la gu\u00eda requiere que los actuarios estatales establezcan y certifiquen anualmente los costos proyectados de ILOS en relaci\u00f3n con la capitaci\u00f3n total de atenci\u00f3n administrada y brinden informaci\u00f3n sobre la “relevancia” esperada de ILOS en las tarifas de atenci\u00f3n administrada como parte de las presentaciones de certificaci\u00f3n de tarifas anuales a CMS. La gu\u00eda indica que los CMS pueden no aprobar ILOS que se espera que tengan costos de m\u00e1s del 5 por ciento de la capitaci\u00f3n de atenci\u00f3n administrada en cualquier sistema de prestaci\u00f3n de atenci\u00f3n administrada (si, por ejemplo, un estado tiene un sistema de prestaci\u00f3n de atenci\u00f3n administrada separado para salud conductual, CMS analizar\u00e1 los ILOS permitidos en cada sistema de entrega).4 Los Estados tambi\u00e9n deben realizar una revisi\u00f3n retrospectiva de sus costos reales de ILOS una vez que se hayan prestado los servicios y proporcionar un informe actuarial separado para cada sistema de entrega sobre esos costos y proporciones de costos dentro de dos a\u00f1os. siguiente al final del a\u00f1o del contrato que inclu\u00eda ILOS.<\/p>\n La gu\u00eda reitera que ILOS debe ser rentable (como lo requieren las regulaciones federales de 2016), pero sigue siendo de alto nivel sobre c\u00f3mo CMS definir\u00e1 la rentabilidad. Los estados parecen tener una flexibilidad significativa al determinar c\u00f3mo medir y demostrar la rentabilidad de una ILOS propuesta, pero dicha demostraci\u00f3n debe incluirse en las presentaciones de contratos de atenci\u00f3n administrada a CMS para su revisi\u00f3n y aprobaci\u00f3n. Significativamente, no existen requisitos para determinaciones individuales de rentabilidad o probable rentabilidad para cada afiliado que recibe ILOS, lo que permite a los estados autorizar ILOS que son rentables en conjunto.<\/p>\n Adem\u00e1s, de acuerdo con las reglamentaciones federales existentes, la gu\u00eda se\u00f1ala que ILOS debe ser un sustituto m\u00e9dicamente adecuado de los servicios o entornos cubiertos por el plan estatal, y CMS tambi\u00e9n revisar\u00e1 las determinaciones estatales de idoneidad m\u00e9dica como parte de la revisi\u00f3n del contrato de atenci\u00f3n administrada. Espec\u00edficamente, la gu\u00eda requiere que los estados especifiquen para cada ILOS el nombre, la definici\u00f3n, el servicio\/entorno del plan estatal que se sustituye y la codificaci\u00f3n de los datos de reclamos\/encuentros. Es importante destacar que los estados deben tener definiciones de elegibilidad “orientadas cl\u00ednicamente” para ILOS y deben exigir planes de atenci\u00f3n administrada para garantizar que un proveedor (a nivel del plan o proveedor de red contratado) haya determinado y documentado que ILOS es m\u00e9dicamente apropiado para cada afiliado que recibe el servicio. , por ejemplo, documentar esto a trav\u00e9s del plan de atenci\u00f3n o registro m\u00e9dico de un afiliado.<\/p>\n Adem\u00e1s, para los estados con ILOS que exceden el 1.5 por ciento de la capitaci\u00f3n, CMS requiere informaci\u00f3n adicional que respalde la idoneidad m\u00e9dica, como literatura sobre el impacto de los servicios, evaluaciones de programas o an\u00e1lisis de datos administrativos estatales.<\/p>\n CMS enfatiza las protecciones reglamentarias existentes para los afiliados y aclara que los derechos y protecciones existentes para los afiliados de atenci\u00f3n administrada de Medicaid se aplican a los afiliados que reciben ILOS, incluidos los derechos a presentar apelaciones y quejas, a audiencias imparciales y a recibir informaci\u00f3n sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles. Adem\u00e1s, la gu\u00eda es clara en cuanto a que los estados y\/o los planes de atenci\u00f3n administrada pueden no requerir que un afiliado utilice ILOS o reducir, desalentar o poner en peligro el acceso del afiliado a los servicios o entornos del plan estatal, independientemente de si un afiliado opta por recibir ILOS.<\/p>\n Los estados deben monitorear que ILOS “siga siendo m\u00e9dicamente apropiado y rentable” una vez implementado, lo que incluye garantizar que los planes de atenci\u00f3n administrada presenten datos de encuentro oportunos y precisos para ILOS y auditen los datos de encuentro. La gu\u00eda describe los procesos para que un estado notifique a CMS si se determina que una ILOS ya no es m\u00e9dicamente adecuada o rentable; se\u00f1ala que, en este caso, CMS puede optar por rescindir una ILOS; y establece los requisitos para garantizar la transici\u00f3n de las pol\u00edticas de atenci\u00f3n que minimizar\u00edan las interrupciones para los afiliados que reciben ILOS.<\/p>\n Las evaluaciones retrospectivas formales de ILOS se requieren solo para los estados con costos de ILOS que superan el 1,5 por ciento de la c\u00e1pita. Los requisitos para las evaluaciones se describen solo en un nivel alto, pero incluyen la evaluaci\u00f3n del impacto de cada ILOS en la utilizaci\u00f3n de los servicios del plan estatal, la calidad de la atenci\u00f3n, la idoneidad m\u00e9dica, los costos y la rentabilidad, las apelaciones\/quejas y las audiencias estatales, y el impacto de cada ILOS en equidad en salud. Una vez m\u00e1s, CMS se reserva el derecho de exigir la modificaci\u00f3n o terminaci\u00f3n de un ILOS que se determine que no es rentable ni m\u00e9dicamente apropiado, con las transiciones apropiadas de las pol\u00edticas de atenci\u00f3n. La gu\u00eda no prev\u00e9 ninguna denegaci\u00f3n para una ILOS que, despu\u00e9s de la aprobaci\u00f3n e implementaci\u00f3n, resulte no ser rentable y, de hecho, establece que en esta circunstancia, CMS puede requerir que el estado realice una segunda evaluaci\u00f3n que abarque cinco a\u00f1os m\u00e1s. a\u00f1os de experiencia.<\/p>\n A trav\u00e9s de su aclaraci\u00f3n de la autoridad de ILOS y la oportunidad que brinda a los estados para permitir que los planes de atenci\u00f3n administrada ofrezcan servicios m\u00e9dicamente apropiados que pueden mejorar la salud y, en conjunto, evitar servicios m\u00e1s costosos, CMS est\u00e1 ampliando el arsenal de herramientas disponibles para que los estados aborden necesidades sociales que pueden afectar notablemente a la salud. Si bien no aborda las preguntas clave que pueden tener los estados, por ejemplo, c\u00f3mo se calcula la rentabilidad de los servicios preventivos en los que los ahorros pueden acumularse durante varios a\u00f1os, proporciona nueva informaci\u00f3n importante para los estados, los planes de atenci\u00f3n administrada y las partes interesadas sobre las formas de financiar una importante variedad de servicios En particular, aunque no se menciona en la gu\u00eda, parece que CMS est\u00e1 planeando una pr\u00f3xima regulaci\u00f3n sobre ILOS; la agenda reglamentaria del HHS de oto\u00f1o de 2022 indic\u00f3 que se presentar\u00eda una regla propuesta en la primavera de 2023 relacionada con ILOS.<\/p>\n notas al pie<\/strong><\/p>\n 1 42 CFR \u00a7 438.3(e)(2).<\/p>\n 2 https:\/\/www.dhcs.ca.gov\/Documents\/MCQMD\/CA-ILOS-Evidence-Library-Executive-Summary-August-2021.pdf.<\/p>\n 3 Regla final de atenci\u00f3n administrada de Medicaid y CHIP (CMS-2309-F) Preguntas frecuentes (FAQ) – Secci\u00f3n 438.6(e))<\/p>\n 4 Cualquier IMD ILOS no contar\u00e1 para el 5 por ciento; sin embargo, cualquier pago suplementario, pago dirigido o traspaso para el sistema de entrega aplicable contar\u00e1 para el 5 por ciento.<\/p>\n El contenido de este art\u00edculo pretende proporcionar una gu\u00eda general sobre el tema. El consejo de especialistas debe ser buscado de acuerdo a sus circunstancias especificas.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" El panorama El 4 de enero, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una nueva carta del Director Estatal de Medicaid (SMD) sobre c\u00f3mo los estados pueden ampliar el uso de la autoridad de ILOS, incluso para abordar los impulsores sociales de la salud. 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Nuevas barandillas y requisitos para ILOS nuevos y existentes<\/h3>\n
Barandillas financieras<\/h3>\n
Idoneidad m\u00e9dica<\/h3>\n
Protecciones de afiliados<\/h3>\n
Monitoreo y evaluaci\u00f3n<\/h3>\n
Mirando hacia el futuro<\/h3>\n