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La Autoridad Australiana de Quejas Financieras (AFCA) fall\u00f3 “sustancialmente a favor” de un asegurado de TAL que hizo declaraciones falsas sobre su historial de dolor de espalda.<\/p>\n
TAL hab\u00eda rechazado su reclamo sobre su p\u00f3liza de protecci\u00f3n de ingresos despu\u00e9s de desarrollar dolor cr\u00f3nico, luego de que su investigaci\u00f3n mostrara que no hab\u00eda revelado partes relevantes de su historial m\u00e9dico cuando solicit\u00f3 la p\u00f3liza en noviembre de 2014.<\/p>\n
La aseguradora incluy\u00f3 exclusiones por condiciones de espalda y hombros en la p\u00f3liza, y se bas\u00f3 en la restricci\u00f3n de espalda para rechazar el reclamo.<\/p>\n
AFCA dice que si bien TAL ha demostrado que habr\u00eda puesto una exclusi\u00f3n posterior en la p\u00f3liza si no se hubiera hecho esa tergiversaci\u00f3n, la aseguradora tiene la responsabilidad de probar que se aplica la exenci\u00f3n.<\/p>\n
\u201cHay una sugerencia de que la condici\u00f3n del demandante podr\u00eda estar cubierta por la exclusi\u00f3n, pero eso no es suficiente\u201d, dice AFCA en su resoluci\u00f3n de la disputa. \u201cLa aseguradora debe comenzar a pagar el beneficio\u201d.<\/p>\n
AFCA dice que una tergiversaci\u00f3n es una declaraci\u00f3n falsa que se podr\u00eda esperar que una persona razonable sepa que es relevante para la decisi\u00f3n de la aseguradora sobre la oferta de seguros.<\/p>\n
Los detalles en el fallo de la AFCA muestran que el titular de la p\u00f3liza ten\u00eda un historial reciente de problemas de espalda antes de solicitar la p\u00f3liza en 2014. Desde 2013 hab\u00eda estado sufriendo un dolor significativo en la espalda y los gl\u00fateos, y su m\u00e9dico de cabecera lo deriv\u00f3 a un especialista a quien vio en m\u00faltiples ocasiones. ocasiones a lo largo de 2014.<\/p>\n
Sin embargo, en su formulario de solicitud de p\u00f3liza, respondi\u00f3 “no” a la pregunta de si alguna vez hab\u00eda recibido o hab\u00eda recibido asesoramiento m\u00e9dico o tratamiento para el dolor de espalda o cuello, incluida la ci\u00e1tica.<\/p>\n
\u201cA la luz del historial m\u00e9dico expuesto anteriormente, la respuesta fue incorrecta\u201d, dice AFCA.<\/p>\n
Sin embargo, TAL todav\u00eda tiene que demostrar que se aplica la exclusi\u00f3n posterior y en este caso la aseguradora no lo hizo, dice AFCA.<\/p>\n
AFCA dice que la aseguradora parece no haber preguntado a los m\u00e9dicos tratantes del cliente si su dolor se debi\u00f3 a las condiciones establecidas en la exclusi\u00f3n.<\/p>\n
Dice que la \u00fanica evidencia de que la condici\u00f3n de discapacidad del titular de la p\u00f3liza est\u00e1 cubierta por la exclusi\u00f3n es el hecho de que su m\u00e9dico dijo que la condici\u00f3n de dolor neurop\u00e1tico surgi\u00f3 en 2013, aproximadamente al mismo tiempo que la condici\u00f3n de espalda que se investig\u00f3 y trat\u00f3 en 2014.<\/p>\n
\u201cSin embargo, el hecho de que la afecci\u00f3n surgiera al mismo tiempo que una afecci\u00f3n de espalda diagnosticada no significa necesariamente que sea la misma afecci\u00f3n o que est\u00e9 relacionada con ella\u201d, dice AFCA.<\/p>\n
En relaci\u00f3n con la exclusi\u00f3n del hombro, AFCA dice que TAL no ha establecido una tergiversaci\u00f3n o no divulgaci\u00f3n en relaci\u00f3n con el hombro y, por lo tanto, no puede imponer la exenci\u00f3n.<\/p>\n
El historial de problemas de hombro del titular de la p\u00f3liza comenz\u00f3 en 2006 y fue remitido a un cirujano ortop\u00e9dico.<\/p>\n
\u201cEst\u00e1 claro que hubo problemas en el hombro en 2006, pero eso fue ocho a\u00f1os antes de la solicitud y la evidencia m\u00e9dica entre ese momento y la fecha de la solicitud no muestra ning\u00fan problema significativo\u201d, dice AFCA.<\/p>\n
\u201cEn general, hay demasiada incertidumbre sobre el historial de problemas en el hombro del demandante como para estar satisfecho de que se podr\u00eda esperar que una persona razonable supiera, en la fecha de la solicitud, que eran relevantes para la aseguradora\u201d.<\/p>\n
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