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Los médicos pronto tendrán nuevas pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre cómo y cuándo recetar opioides para el dolor.
Esas pautas, actualmente en revisión como borrador, servirán como una actualización del consejo anterior de la agencia sobre los opioides, emitido en 2016. Ese consejo es ampliamente culpado por tener consecuencias perjudiciales para los pacientes con dolor crónico.
Los funcionarios federales han reconocido que su guía original a menudo se aplicó incorrectamente; se suponía que serviría como una hoja de ruta para los médicos que navegan por decisiones difíciles sobre los opioides y el dolor, no como un conjunto rígido de reglas.
Pero la versión de 2016 se usó como base para decisiones políticas radicales, mientras los legisladores y los líderes de la salud luchaban por contener la crisis de sobredosis de la nación. Muchos estados adoptaron leyes y reglamentos que establecen límites a la prescripción, y las aseguradoras de salud también diseñaron políticas a tal efecto.
Y los médicos empezaron a desconfiar de administrar opioides, lo que a menudo provocaba interrupciones repentinas del tratamiento, lo que provocaba agonía física y mental e incluso un mayor riesgo de suicidio.
El clima restrictivo en torno a la prescripción ha persistido, dice Cindy Steinberg, directora de política nacional y defensa de la Fundación del Dolor de EE. UU.
“Escucho de pacientes todas las semanas y los médicos simplemente no quieren ver pacientes con dolor”, dice ella. “Es una situación realmente difícil”.
Esta es la razón por la que la guía revisada de la agencia está ahora bajo escrutinio. El período de comentarios públicos finaliza el lunes y luego la agencia sopesará sus recomendaciones finales.
Algunos expertos ven los cambios propuestos como un paso prometedor para abordar los daños sufridos por los pacientes con dolor a raíz de las pautas anteriores. Y, sin embargo, muchos otros, incluidos los pacientes con dolor crónico, argumentan que la guía sigue siendo defectuosa, con el potencial de ser malinterpretada y mal aplicada.
Un paso en la dirección correcta
Las nuevas pautas propuestas, un extenso documento de 200 páginas, continúan desaconsejando el uso de opioides para el dolor cuando sea posible y adoptar un enfoque cauteloso cuando sea necesario, dados los riesgos del uso indebido y la sobredosis de opioides.
Pero hay algunos cambios notables con respecto a la guía anterior.
Las principales recomendaciones, a menudo las conclusiones para los médicos y los formuladores de políticas, ya no incluyen límites específicos sobre la dosis y la duración de una receta de opioides que un paciente puede tomar.
“Ese es un cambio importante”, dice el Dr. Stefan Kertesz, profesor de medicina en la Universidad de Alabama en Birmingham.
Con las pautas originales, “resultó que las compañías de seguros y los reguladores aprovecharon esos números como herramientas simples para forzar cambios en la atención que a menudo no eran seguros para los pacientes”, dice.
Las nuevas pautas también enfatizan que los médicos deben usar su propio juicio para decidir cuál será una dosis segura y efectiva para cada paciente. Los autores afirman por adelantado que no “tiene la intención de aplicarse como estándares de atención inflexibles” o como “ley, regulación o política que dicta la práctica clínica”.
Kertesz cree que es un reconocimiento muy necesario de cómo se aplicaron incorrectamente las pautas anteriores, especialmente a los pacientes que ya tenían un régimen estable de opioides para el dolor crónico.
“Los cambios de los CDC son realmente un esfuerzo por mejorar eso sin perder de vista el hecho de que estos medicamentos se usaron y vendieron en exceso durante un período de décadas”, dice.
De hecho, las pautas propuestas alejan a los médicos del uso de opioides como terapia de primera línea para muchas afecciones comunes de dolor agudo, entre ellas, dolor lumbar, lesiones musculoesqueléticas y dolor relacionado con cirugías menores. También desaconseja el uso de opioides para el dolor crónico, pero reconoce que la terapia con opioides puede desempeñar un papel en el tratamiento, en particular si se han probado otros enfoques.
“Estamos tratando de ser muy explícitos sobre el hecho de que estos no pretenden ser umbrales estrictos”, dice el Dr. Roger Chou de la Oregon Health & Science University y autor de las pautas de 2016 y la versión actualizada.
Chou señala que la evidencia aún muestra un mayor riesgo de uso indebido de opioides y sobredosis a medida que aumenta la dosis y que los beneficios parecen ser bastante pequeños. Sin embargo, dice que sus pautas de 2016 a menudo se aplicaron de formas contra las que habían advertido, por ejemplo, para pacientes que tenían dolor por cáncer.
“A veces es difícil ver cómo se puede culpar a la directriz por eso”. él dice. “Hemos hecho todo lo posible esta vez para ser claros, incluso más claros que antes”.
‘No lo suficientemente lejos’
Algunos pacientes y médicos dicen que la versión actualizada aún no logra solucionar los problemas que enfrentan los pacientes con dolor crónico.
“No creo que sea suficiente para proteger a los pacientes de los daños inhumanos atroces que estas directrices han causado en los últimos seis años”, dice Steinberg.
Las nuevas pautas propuestas carecen de equilibrio cuando se analizan las decisiones sobre el inicio y la interrupción de la terapia con opioides, dice, al centrarse principalmente en los “daños de los opioides, no en los beneficios cuando se supervisan médicamente, o los riesgos y daños del dolor mal controlado”.
A Steinberg también le gustaría ver un lenguaje más fuerte contra el abandono de pacientes que dependen de los opioides para el dolor.
La Dra. Sally Satel, que ha estudiado el impacto de las normas de prescripción de opioides en los pacientes con dolor, dice que le preocupan las instrucciones sobre cómo reducir o disminuir las dosis de los pacientes. Por lo general, aconsejan no revertir una reducción una vez en curso, lo que ella cree que podría provocar daños.
Además, el “pronunciamiento radical” de que los opiáceos no son el tratamiento preferido para el dolor no agudo “socava la discreción del médico y la atención personalizada que ya afirmaba la directriz”, dice Satel, miembro sénior del American Enterprise Institute.
Satel ve algunos cambios positivos en el nuevo documento, pero finalmente cree que se encuentra con algunos de los mismos problemas que la versión anterior: cita dosis específicas en todo el documento que podrían dar la impresión de un “techo rígido” al recetar opioides.
“Cualquier mensaje mixto tiene un alto potencial de ser interpretado de manera dañina”, dice ella.
Preguntas sobre el impacto de las directrices
Muchos de los problemas que surgieron de la guía anterior tenían que ver con la interrupción del tratamiento para quienes ya tomaban opioides a largo plazo.
Pero para el dolor agudo o posoperatorio, eliminar los umbrales de dosificación claros y la cantidad de días que se debe surtir una receta podría ser “problemático”, dice el Dr. Gary Franklin, profesor de investigación de la Universidad de Washington.
Defiende las pautas de 2016 y dice que fueron efectivas porque dieron parámetros claros a los médicos que pueden haberse sentido incómodos al recetar opioides y que no estaban seguros de cómo tomar decisiones sobre el manejo del dolor.
“Si elimina esa ayuda eliminando la guía específica, los volverá a sentir incómodos. No van a saber qué hacer”, dice Franklin.
En lugar de suavizar su orientación, los CDC deberían emitir dos conjuntos diferentes de recomendaciones, dice, uno para quienes comienzan a usar opioides y otro para quienes ya los toman.
Franklin, quien también es director médico del programa de compensación para trabajadores del estado de Washington, fue uno de los primeros en dar la alarma sobre el uso creciente de opioides y su vínculo con las muertes por sobredosis.
“Es la peor epidemia provocada por el hombre en la historia de la medicina moderna, y la creamos nosotros, los médicos, los sustitutos de las compañías farmacéuticas”, dice. “Estamos tratando de averiguar, ¿cómo se revierte esto?”
Sin embargo, algunos argumentan que las pautas de prescripción pueden haber tenido poco efecto en la crisis de sobredosis. Las recetas de opioides han disminuido en más del 40 % durante la última década, una tendencia que comenzó antes de que los CDC emitieran sus pautas de 2016. Mientras tanto, las muertes anuales por sobredosis de drogas en los EE. UU. han aumentado, alcanzando un máximo histórico el año pasado, con más de 100,000 personas muertas.
Ahora son las drogas callejeras ilícitas como el fentanilo las que impulsan principalmente el aumento. Los opioides recetados estuvieron involucrados en aproximadamente 16,400 de las más de 91,000 sobredosis fatales en 2020.
Si bien las pautas de los CDC pueden haber reducido las recetas, “lo que no hicieron a largo plazo fue reducir las tasas de mortalidad por sobredosis”, dice el Dr. Sebastian Tong, especialista en medicina de adicciones en Washington DC.
‘Dolor insoportable’ para los pacientes
Los expertos advierten que incluso con una actualización de la guía, el efecto sobre las prácticas de prescripción podría ser difícil de descifrar, efectos que incluyen obligar a algunos pacientes a sufrir intensamente.
Amanda Votta dice que comenzó a tener problemas para que los médicos le recetaran opioides “casi coincidiendo casi exactamente con las pautas de los CDC”.
Votta, de 41 años, fue diagnosticada con artritis reumatoide juvenil, una enfermedad autoinmune, cuando tenía 10 años. Su forma particular de la enfermedad no responde bien al tratamiento.
“Tengo un daño que causa un dolor constante por el roce de hueso contra hueso”, dice Votta, quien ha tenido que tomar opioides para controlar su dolor de forma intermitente a lo largo de su vida. “Siempre los tomé según las indicaciones, y nunca me han señalado que abusó de mis recetas”.
Después de que se publicaron las pautas de los CDC, su médico de atención primaria no se sentía cómodo al recetarle oxicodona y resultó difícil encontrar a alguien que le diera lo suficiente para controlar su dolor. Era una estudiante de posgrado y trabajaba en varios trabajos en el campus.
“Hubo momentos en los que iba y me sentaba en uno de los pequeños cubículos de la biblioteca y lloraba porque tenía mucho dolor”, recuerda. “Era insoportable”.
Los pacientes con dolor como Votta todavía tienen dificultades para que les receten opioides. En muchos lugares, los médicos de atención primaria no aceptarán nuevos pacientes que requieran el medicamento.
Solo el año pasado, alrededor de 20,000 pacientes en California se quedaron sin control del dolor cuando sus clínicas cerraron, y los que estaban en terapia con opioides a largo plazo recibieron solo un suministro de 30 días, según un artículo reciente en el New England Journal of Medicine.
“Muchos pacientes descubrieron rápidamente que sus médicos de atención primaria no estaban dispuestos a recetar opioides. Los pacientes sin un médico actual se enteraron de que casi ninguno recetaría opioides a nuevos pacientes, y algunos no recetarían opioides en absoluto”, escriben los autores.
La reticencia entre los médicos también se relaciona con un mayor control de sus prácticas de prescripción en bases de datos electrónicas estatales. Las juntas médicas estatales y las agencias federales encargadas de hacer cumplir la ley pueden investigar a aquellos que están marcados por recetar más opioides que sus pares.
Kertesz dice que ha visto que las órdenes de la Administración de Control de Drogas hacen referencia explícita a las dosis de prescripción de opioides que formaban parte de las pautas de los CDC de 2016 (aunque Kertesz nunca estuvo involucrado en ningún caso).
“Se podría imaginar que eso tendría un efecto escalofriante”, dice.
Sin embargo, dice, las pautas de los CDC no pueden ser consideradas responsables de todo el “maltrato caótico” de los pacientes porque los médicos, los encargados de formular políticas, los reguladores y las aseguradoras reaccionaron de una manera que fue mucho más allá de lo que pedía el documento.
Él espera que la nueva guía conduzca a cambios significativos en las leyes y políticas vigentes, pero dice que es difícil de predecir.
“Obviamente, las burocracias no deshacen lo que han hecho rápidamente”, dice.
