La Autoridad Australiana de Quejas Financieras (AFCA) falló “sustancialmente a favor” de un asegurado de TAL que hizo declaraciones falsas sobre su historial de dolor de espalda.
TAL había rechazado su reclamo sobre su póliza de protección de ingresos después de desarrollar dolor crónico, luego de que su investigación mostrara que no había revelado partes relevantes de su historial médico cuando solicitó la póliza en noviembre de 2014.
La aseguradora incluyó exclusiones por condiciones de espalda y hombros en la póliza, y se basó en la restricción de espalda para rechazar el reclamo.
AFCA dice que si bien TAL ha demostrado que habría puesto una exclusión posterior en la póliza si no se hubiera hecho esa tergiversación, la aseguradora tiene la responsabilidad de probar que se aplica la exención.
“Hay una sugerencia de que la condición del demandante podría estar cubierta por la exclusión, pero eso no es suficiente”, dice AFCA en su resolución de la disputa. “La aseguradora debe comenzar a pagar el beneficio”.
AFCA dice que una tergiversación es una declaración falsa que se podría esperar que una persona razonable sepa que es relevante para la decisión de la aseguradora sobre la oferta de seguros.
Los detalles en el fallo de la AFCA muestran que el titular de la póliza tenía un historial reciente de problemas de espalda antes de solicitar la póliza en 2014. Desde 2013 había estado sufriendo un dolor significativo en la espalda y los glúteos, y su médico de cabecera lo derivó a un especialista a quien vio en múltiples ocasiones. ocasiones a lo largo de 2014.
Sin embargo, en su formulario de solicitud de póliza, respondió “no” a la pregunta de si alguna vez había recibido o había recibido asesoramiento médico o tratamiento para el dolor de espalda o cuello, incluida la ciática.
“A la luz del historial médico expuesto anteriormente, la respuesta fue incorrecta”, dice AFCA.
Sin embargo, TAL todavía tiene que demostrar que se aplica la exclusión posterior y en este caso la aseguradora no lo hizo, dice AFCA.
AFCA dice que la aseguradora parece no haber preguntado a los médicos tratantes del cliente si su dolor se debió a las condiciones establecidas en la exclusión.
Dice que la única evidencia de que la condición de discapacidad del titular de la póliza está cubierta por la exclusión es el hecho de que su médico dijo que la condición de dolor neuropático surgió en 2013, aproximadamente al mismo tiempo que la condición de espalda que se investigó y trató en 2014.
“Sin embargo, el hecho de que la afección surgiera al mismo tiempo que una afección de espalda diagnosticada no significa necesariamente que sea la misma afección o que esté relacionada con ella”, dice AFCA.
En relación con la exclusión del hombro, AFCA dice que TAL no ha establecido una tergiversación o no divulgación en relación con el hombro y, por lo tanto, no puede imponer la exención.
El historial de problemas de hombro del titular de la póliza comenzó en 2006 y fue remitido a un cirujano ortopédico.
“Está claro que hubo problemas en el hombro en 2006, pero eso fue ocho años antes de la solicitud y la evidencia médica entre ese momento y la fecha de la solicitud no muestra ningún problema significativo”, dice AFCA.
“En general, hay demasiada incertidumbre sobre el historial de problemas en el hombro del demandante como para estar satisfecho de que se podría esperar que una persona razonable supiera, en la fecha de la solicitud, que eran relevantes para la aseguradora”.
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