Preston Phillips, el cirujano de columna al que dispararon esta semana en Tulsa, era un antiguo colega mío en Seattle. No lo conocí bien pero interactué con él en conferencias y algunas atenciones a pacientes. Era un cirujano bien intencionado y una buena persona con la que he trabajado. Es fácil culparlo por hacer una cirugía que fracasó, pero no es su culpa.
El paciente tenía dolor crónico, y casi ninguno de nosotros en medicina estamos capacitados para tratarlo de manera efectiva, y los datos han estado frente a nosotros durante décadas. De alguna manera, estamos tratando casi todos los síntomas y enfermedades desde una perspectiva estructural, cuando la mayoría de ellos surgen del estado fisiológico del cuerpo de estar en un estado de lucha o huida.
Fuente: creativenature/AdobeStock
Los profesionales de la salud quieren brindar curación. Cuando no tenemos las herramientas para ayudarlo, todas las partes se sienten increíblemente frustradas.
Además, la modalidad de curación más básica es sentirse seguro con su proveedor, porque crea un cambio en su fisiología a un estado de seguridad, a veces también llamado “descansar y digerir”. Este es el estado fisiológico en el que se produce la curación.
Nosotros en medicina estamos limitados en hacer que los pacientes se sientan seguros porque el negocio de la medicina está estructurado para que no nos permita pasar tiempo con nuestros pacientes. ¿Cómo podemos conocerte? ¿Cómo es tu vida? ¿Te sientes estresado? ¿Cómo podemos comprender metódicamente su atención hasta este punto y tomar decisiones bien pensadas sobre qué hacer a continuación? ¿Qué se ha hecho para optimizar sus posibilidades de un buen resultado de la cirugía?
La medicina moderna está evolucionando en una dirección peligrosa con respecto a su atención. El factor principal al decidir ofrecer un procedimiento o tratamiento es a menudo si está cubierto por el seguro y qué tan bien se reembolsa. La efectividad de la intervención es una consideración menor. De hecho, a veces se nos anima a realizar cirugías que han sido documentadas como ineficaces. Además, hay poca responsabilidad por los resultados a menos que haya negligencia grave.
Beneficios sobre la calidad
El negocio de la medicina, como cualquier otro negocio, se centra en obtener ganancias. Hay programas de computadora que monitorean la contribución de los médicos al margen de ganancias. La mayor parte de los ingresos proviene de la realización de procedimientos, muchos de los cuales han sido documentados como ineficaces.1 Los riesgos negativos incluyen costos innecesarios, riesgos significativos y, a menudo, los pacientes están peor que antes de la intervención.2 También se ha documentado que solo alrededor del 10 por ciento de los cirujanos de columna están abordando los factores de riesgo conocidos de malos resultados quirúrgicos.3
El Dr. Ian Harris, cirujano ortopédico de columna de Australia, ha realizado una extensa investigación sobre la utilización de procedimientos ineficaces. Escribió un libro, Surgery: The Ultimate Placebo, en el que documenta ampliamente los datos detrás de muchos procedimientos para el dolor que han demostrado no tener ningún beneficio. Pero eso no ha detenido su uso.4
Los médicos y cirujanos queremos brindar alivio, es para lo que estamos capacitados, pero no conocemos medidas alternativas. Es como tratar de golpear un campo de béisbol de las grandes ligas con un palo de golf. Yo tampoco tendría ideas, a menos que no haya sufrido dolor crónico durante más de 15 años.
¿Que funciona?
Hay muchas maneras de hacer que su cuerpo cambie de una fisiología de amenaza a un estado fisiológico de seguridad. Un término para esto es “curación dinámica”. En este estado, la entrada (sus tensiones) se procesa de una manera que tiene un impacto mínimo en su sistema nervioso; el sistema nervioso se puede calmar y hay formas de estimular directamente los poderosos efectos antiinflamatorios del nervio vago.
Los tratamientos efectivos a menudo no están cubiertos por el seguro o no generan suficientes ingresos para el negocio de la medicina. Por ejemplo, se ha demostrado que la escritura expresiva es útil en múltiples afecciones médicas en más de 1000 artículos de investigación.5 Sin embargo, nunca había oído hablar de él hasta que lo encontré accidentalmente en 2003. No cuesta nada, tiene un riesgo mínimo y rara vez se presenta como una opción de tratamiento. Se ha demostrado que disminuye los síntomas del asma, la depresión y la artritis reumatoide, mejora el rendimiento deportivo y académico de los estudiantes, acelera la cicatrización de heridas y disminuye muchos otros síntomas.
Cené con uno de los pioneros de la técnica, James Pennebaker, psicólogo de Austin, Texas. Los métodos pueden diferir, pero solo se ha reforzado como una herramienta eficaz. Hay mucho debate sobre por qué funciona, pero ninguno sobre si funciona.
También se ha demostrado que la reducción del estrés basada en la atención plena disminuye el dolor en muchos documentos y, por lo general, no está cubierta por el seguro. Observé el cierre de varios programas excelentes sobre el dolor en el área de Puget Sound porque no podían permitirse el lujo de mantenerlos abiertos.
Escuchar es una modalidad curativa comprobada además de ser un requisito básico para comprender la situación completa de un paciente determinado. El Dr. Francis Peabody, un destacado médico de Boston, estaba preocupado por la intrusión de la tecnología en la relación médico-paciente. Una de sus observaciones más penetrantes: “El secreto del cuidado es cuidar al paciente”. Escribió esas palabras en 1927, cuando la intrusión de la tecnología en la relación médico-paciente era mucho menor de lo que es hoy.6
¿Qué pasa con el paciente?
Una persona que sufre de dolor crónico está atrapada más allá de las palabras. Yo lo llamo “El Abismo”. Estas son solo algunas de las formas de llegar:
· Le han dicho que no pasa nada malo y que tiene que vivir con su dolor lo mejor que pueda. La realidad es que hay una explicación fisiológica para todo esto.
· No parece haber salida. La mayoría de la gente pierde la esperanza. Las soluciones están ahí pero no se ofrecen. Los pacientes que salen sienten que el proceso de curación es “inquietantemente simple”.
· Está etiquetado por casi todo el mundo, incluida la profesión médica. Incluyen, buscador de drogas, simulador, perezoso, sin motivación, inventando cosas, no lo suficientemente duro y más.
Cuando estás atrapado por el dolor, tu frustración y tu ira son profundas y poderosas. Este escenario crea una intensa respuesta de huida o lucha, el suministro de sangre a su cerebro cambia del centro de pensamiento al cerebro medio de supervivencia, y sus comportamientos no son racionales.
Otro problema que a menudo no se reconoce es el de inducir depresión al frustrar repetidamente las esperanzas de las personas. Esto fue poderosamente demostrado por Harry Harlow.
Inducir la depresión: “el pozo de la desesperación”
El psicólogo Harry Harlow fue pionero en la investigación del vínculo materno-infantil humano utilizando primates. Durante la primera mitad del siglo XX, se pensaba que las madres debían tocar a sus hijos lo menos posible. Los principales profesionales de la salud mental desalentaron agresivamente la interacción madre-hijo en trabajos de investigación, conferencias, libros y medios de comunicación. Curiosamente, o trágicamente, sus recomendaciones se basaron en investigaciones con roedores. Harlow fue la fuerza líder en cambiar la marea de opinión, estudiando varias especies de monos. Su historia está bien presentada en un libro entretenido, Love at Goon Park de Deborah Blum.7
En la década de 1960, Harlow centró su atención, también en base a la investigación con primates, en algunos de los detalles más pequeños de la interacción humana. Quería entender cómo inducir la depresión. Usó varios métodos de aislamiento y formas de simular el abandono de los padres o incluso el abuso. Pudo crear monos gravemente perturbados, pero no deprimidos.
Fuente: Wirestock/AdobeStock
Finalmente encontró una metodología consistente al diseñar un aparato que se asemejaba a una pirámide invertida. Los lados eran empinados, pero aún permitían que el mono subiera a la parte superior para mirar fuera de la parte superior cubierta de malla. Durante los primeros días, los monos trepaban repetidamente para mirar hacia afuera y rápidamente se deslizaban hacia abajo. En un par de días, se daban por vencidos, se sentaban en medio del dispositivo y no se movían. Se volvieron casi insensibles, y cuando regresaron con sus familias, no regresaron a su comportamiento social normal. No importaba qué problemas tenía el mono antes del experimento. Los monos anormales empeoraron y los monos normales sufrieron el mismo destino. Incluso los “mejores” monos, de familias estimulantes e interactivas, sucumbirían. Los investigadores estaban molestos y llamaron al aparato “el eso de la desesperación”. Se consideró que esta “indefensión aprendida” era el resultado de una combinación de sentir la pérdida de una buena vida reforzada por vislumbres ocasionales del mundo exterior y sentirse atrapado. En media semana, todos los monos descendieron en espiral.
Tulsa
El cirujano estaba haciendo aquello para lo que estaba entrenado con la mejor de las intenciones. Me sentiría mal durante los primeros ocho años de mi carrera si no pudiera encontrar una manera de aliviar el dolor de mis pacientes con cirugía. El paciente quedó atrapado en un nivel indescriptible, y la cirugía se ve a menudo como la respuesta definitiva. La cirugía en sí requiere soportar más dolor y mucha ansiedad por todo el proceso. Entonces, el nivel de decepción es especialmente alto cuando falla.
La literatura también muestra que el dolor a menudo empeora cuando la cirugía se realiza en presencia de dolor crónico no tratado.2 Personalmente, no tuve conocimiento de esos datos hasta después de haber dejado mi práctica quirúrgica. Que el tirador actúe como lo hizo es inaceptable, pero comprensible. El suicidio es problemático en pacientes que sufren de dolor implacable.
En suma
Terapia física, ajustes quiroprácticos, inyecciones, acupuntura, readiestramiento vocacional, medicamentos, tracción, tablas de inversión y finalmente cirugía. ¿Cuántas veces se pueden desvanecer tus expectativas antes de perder la esperanza? No es difícil comprender las acciones tomadas en tal estado de ánimo.
Todas las partes fueron víctimas del negocio de la medicina, y yo le echo la culpa directamente a los hombros.
El negocio de la medicina ha atrapado tanto a los proveedores como a los pacientes, y los mandatos de registros médicos computarizados exacerban el problema. Hay soluciones reales, pero tanto la profesión médica como los pacientes van a tener que exigirlas.
