La migraña crónica afecta aproximadamente al 1,4%-2,2% de las personas en todo el mundo, con una preponderancia de casos en mujeres (1,7%-4,0%) en comparación con los hombres (0,6%-0,7%). Cada año, aproximadamente el 3% de las personas con migraña episódica progresan a migraña crónica. 1
Además del género femenino, otros factores de riesgo para esta progresión incluyen una alta frecuencia de migraña al inicio del estudio, uso excesivo de medicamentos, eventos estresantes de la vida y un nivel socioeconómico más bajo. 1 También se han observado tasas más altas de trastornos psiquiátricos que incluyen depresión y ansiedad en pacientes con migraña crónica y pueden representar factores de riesgo de progresión. 1,2
Como la mayor parte de la investigación sobre la migraña hasta la fecha se ha centrado en la migraña episódica, hay escasez de pruebas sobre la fisiopatología de la migraña crónica. Sin embargo, se han propuesto numerosos mecanismos potenciales, que incluyen "(d) disfunción de la vía moduladora del dolor descendente, hiperexcitabilidad cortical mejorada, sensibilización central y cambios cerebrales estructurales", según una revisión de agosto de 2021 publicada en Frontiers in Pain Research . 1 "A pesar de nuestra comprensión limitada sobre la patogenia subyacente de esta afección, es concebible inferir que las personas con migraña crónica se encuentran en una fase premonitoria constante que puede perpetuar" estas anomalías, afirmaron los investigadores.
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Dada la gama de opciones de tratamiento actualmente disponibles para la migraña crónica, la investigación futura debe examinar los posibles efectos preventivos y de mejora de estas terapias sobre las anomalías estructurales y funcionales observadas en esta población de pacientes.
Para una mirada en profundidad sobre la migraña crónica, incluidas las estrategias de tratamiento, los recursos relevantes y las necesidades actuales, hablamos con los siguientes expertos: Jessica Ailani, MD, FAHS, FAAN, FANA, profesora asociada de neurología en el Centro Médico de la Universidad de Georgetown y directora del Medstar Georgetown Headache Center en Washington, DC; Christopher B. Oakley, MD, profesor asistente de neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins y codirector del Centro de Dolor de Cabeza Johns Hopkins en Baltimore, Maryland; y Rebecca Erwin Wells, MD, MPH, profesora asociada de neurología y directora asociada de servicios clínicos en el Centro de Medicina Integral de la Escuela de Medicina Wake Forest en Winston-Salem, Carolina del Norte.
¿Cuáles son algunas de las diferencias clave en la fisiopatología de la migraña crónica frente a la episódica?
Dra. Ailani: La respuesta corta es que es más probable que la migraña crónica implique una sensibilización central y periférica constante, lo que hace más probable que en el período de tiempo entre ataques, el cerebro sea más sensible a todas las entradas externas, incluidos la luz, el sonido y el tacto.
Doctor Oakley: Realmente no hay una diferencia en la fisiopatología de la migraña crónica frente a la episódica, ya que sigue siendo migraña pero con mayor frecuencia. Lo que puede ser diferente es que cuando hay dolores de cabeza y migrañas más frecuentes, el sistema en general se irrita y, por lo tanto, muchos pacientes con migraña crónica comenzarán a notar más dolor, inflamación e irritación en el cuello, los hombros y la parte superior de la espalda. sus frecuentes migrañas.
Lo que también es más problemático cuando se analizan pacientes con migraña crónica versus episódica es que los pacientes con migraña crónica pueden ser más refractarios a los tratamientos, ya que están más arraigados en sus patrones, por lo que se necesita más paciencia cuando se inician los tratamientos para que funcionen. Además, estos pacientes pueden necesitar varios tratamientos para lograr el control en comparación con la monoterapia con migraña episódica.
Dr. Wells: Según la Clasificación Internacional de Trastornos por Cefalea, 3.ª edición (ICHD-3), la migraña crónica se define por la presencia de 15 o más días de cefalea al mes durante los 3 meses anteriores, con al menos 8 días al mes que cumplen los criterios para la migraña 3
El umbral de frecuencia de dolor de cabeza de 15 días por mes fue determinado por un comité y no se basó en una base fisiopatológica de la enfermedad. Sin embargo, los pacientes con migraña crónica tienen una mayor discapacidad, una calidad de vida más baja y tienen enfermedades comórbidas con mayor frecuencia en comparación con aquellos con migraña episódica. 1
Se ha producido un debate sobre si el umbral de 15 días es apropiado, y las investigaciones recientes argumentan en contra. 4
¿Cuáles son las principales opciones de tratamiento para la migraña crónica y cuáles son las terapias emergentes más destacadas?
Dra. Ailani: Cuando los pacientes tienen migraña crónica, comenzamos a centrarnos en la prevención de los ataques además del tratamiento agudo que los pacientes pueden tomar cuando se produce una migraña. Existen varios tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la migraña crónica: onabotulinumtoxinA, erenumab, galcanezumab, fremanezumab y eptinezumab. Los últimos 4 se consideran anticuerpos monoclonales del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y representan terapias emergentes dirigidas a una de las causas de la migraña: la elevación de CGRP. 1
Para los pacientes con migraña crónica, además de la medicación, a menudo hablaremos de agregar tratamientos conductuales para ayudar a reducir la discapacidad de la migraña. Estos tratamientos pueden incluir acupuntura, biorretroalimentación, reducción del estrés basada en la atención plena, terapia cognitiva conductual y terapia de aceptación. 5
Doctor Oakley: Los conceptos básicos aún se aplican a la migraña crónica tal como lo harían con la migraña episódica: las modificaciones del estilo de vida, la evitación de los desencadenantes, las terapias complementarias e integradoras, como la fisioterapia, la terapia cognitiva conductual, la biorretroalimentación y la acupuntura, se ofrecen y fomentan como parte del plan de tratamiento. Para los tratamientos profilácticos, se recomiendan los preventivos diarios con nutracéuticos o medicamentos y podrían incluir todos y cada uno de los que se usan en la prevención de la migraña episódica.
Lo que es diferente es que la onabotulinumtoxinA está aprobada y recomendada solo para la prevención de la migraña crónica, por lo que esta es una opción clave a considerar para un paciente con migraña crónica, especialmente uno que ha probado y ha fallado otras opciones profilácticas diarias.
En cuanto a las terapias emergentes, los anticuerpos CGRP son la nueva ola de tratamientos y son los primeros tratamientos creados específicamente para combatir los dolores de cabeza y las migrañas desde una perspectiva preventiva. Ahora hay varios disponibles, incluidos varios inyectables subcutáneos y medicamentos en forma de píldora y en forma de infusión intravenosa. Estos se usan en pacientes con migraña episódica o crónica y, al igual que el Botox, a menudo es necesario probar primero otras opciones tradicionales para que el seguro las cubra.
Dr. Wells: La onabotulinumtoxinA está aprobada por la FDA para la migraña crónica y es la única terapia que tiene indicación específica para la migraña crónica.
Las nuevas opciones de tratamiento preventivo CGRP están indicadas para la migraña, tanto la migraña episódica como la crónica.
Tres tipos de neuromodulación están aprobados para su uso como monoterapia o terapia complementaria para el tratamiento preventivo de la migraña: estimulación externa del nervio trigémino, estimulación no invasiva del nervio vago y estimulación magnética transcraneal de pulso único. 6-8
Los enfoques de tratamiento bioconductual como la atención plena y la terapia de aceptación y compromiso también son muy importantes para el tratamiento de la migraña, con evidencia emergente de beneficio. 5,9
¿Cuáles son algunas de las disparidades o barreras que afectan el acceso al tratamiento de la migraña y qué están haciendo los especialistas para mejorar el estándar de atención?
Dra. Wells: El acceso limitado a especialistas en dolor de cabeza y las limitaciones financieras contribuyen a las disparidades en la atención. Soy el copresidente del Grupo de Trabajo sobre Diversidad, Equidad e Inclusión de la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, y estamos trabajando para determinar formas sistemáticas en las que nosotros, como campo, podemos mejorar tales disparidades.
Además, la Sección de Interés Especial de Poblaciones Desatendidos en Medicina del Dolor de Cabeza de la Sociedad Americana del Dolor de Cabeza ha publicado recientemente 2 artículos sobre este mismo tema. 11,12
Dra. Ailani: Una de las principales barreras para la atención de la migraña es la falta de educación sobre la migraña como un proceso de enfermedad entre el público en general. También existe la necesidad de una mejor comprensión entre los proveedores de atención médica sobre cómo diagnosticar y controlar la migraña.
La Academia Estadounidense de Neurología y la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza (AHS, por sus siglas en inglés) han creado pautas sobre el tratamiento preventivo y agudo de la migraña, y la AHS ha creado declaraciones de consenso para ayudar a los proveedores de atención médica a comprender cómo integrar nuevos tratamientos en la práctica. 10 AHS también tiene varios programas disponibles para los proveedores de atención médica para aumentar la conciencia sobre la migraña y mejorar su comprensión de cómo tratar la enfermedad. Algunos de estos programas son gratuitos para los que no son miembros y están disponibles virtualmente. Los ejemplos incluyen terapias de próxima generación para la migraña y primer contacto: dolor de cabeza en atención primaria.
La National Headache Foundation tiene seminarios web gratuitos para educar a los proveedores de atención médica sobre el dolor de cabeza, y la Diamond Headache Foundation también tiene CME gratis para proveedores de atención médica sobre trastornos de dolor de cabeza.
Doctor Oakley: Hay una variedad de problemas que afectan el acceso al tratamiento de la migraña, y uno de los más importantes es la falta de proveedores que se centren en el dolor de cabeza. Esto hace que los tiempos de espera sean muy largos y la accesibilidad es un problema importante. A través de programas de capacitación y de la colaboración con proveedores de atención primaria, los números están aumentando para que los pacientes no tengan que esperar tanto para ver a un especialista antes de que se puedan tratar sus migrañas.
A través del alcance y la educación continuos, así como de programas para la comunidad como Miles for Migraine y otros recursos para pacientes a través de AHS y American Migraine Foundation, los pacientes pueden acceder más directamente a recursos y opciones de manera más oportuna. Además, a través de Headache on the Hill, tanto los pacientes como los proveedores, incluidos los especialistas en dolor de cabeza, están trabajando con el Congreso para abogar por los pacientes con dolor de cabeza en todos los ámbitos.
¿Cuáles son otras necesidades restantes en esta área en términos de investigación o educación?
Dra. Ailani: Necesitamos una línea continua de nuevos tratamientos para la migraña, especialmente para aquellos con migraña crónica, que son alrededor de 3,2 millones de personas en los EE. UU. 13 El tratamiento dirigido a la causa de la migraña parece ser mejor tolerado por los pacientes y sigue permitiendo reconocer esta enfermedad como entidad propia.
Doctor Oakley: Hay grandes necesidades de investigación en curso. Si bien hemos recorrido un largo camino, aún no estamos allí en términos de nuestra comprensión completa sobre los dolores de cabeza y las migrañas, ni en nuestros tratamientos. A pesar de los avances recientes, todavía necesitamos más opciones y mejores tratamientos para avanzar.
La educación es otra área que, si bien mejora, todavía tiene un largo camino por recorrer para ayudar a los innumerables pacientes con migraña dada la discrepancia en la oferta y la demanda en términos de proveedores de dolor de cabeza.
Dra. Wells: Estamos trabajando para comprender los factores de riesgo de la cronificación de la migraña y cómo evitar que los pacientes pasen de una migraña episódica a una crónica.
Además, la concientización sobre la migraña es fundamental para disminuir el estigma asociado con la migraña.
Referencias
1. Mungoven TJ, Henderson LA, Meylakh N. Fisiopatología y tratamiento de la migraña crónica: una revisión de las perspectivas actuales. Dolor Frontal Res. Publicado en línea el 25 de agosto de 2021. doi:10.3389/fpain.2021.705276
2. Buse DC, Silberstein SD, Manack AN, et al. Comorbilidades psiquiátricas de la migraña episódica y crónica. J Neurol . Publicado en línea el 7 de noviembre de 2012. doi:10.1007/s00415-012-6725-x
3. Comité de Clasificación de Cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS). La Clasificación Internacional de Trastornos por Cefalea, 3ª edición. Cefalalgia. Publicado en línea el 25 de enero de 2018. doi:10.1177/0333102417738202
4. Ishii R, Schwedt TJ, Dumkrieger G, et al. Migraña crónica versus migraña episódica: el umbral de 15 días no refleja adecuadamente las diferencias sustanciales en la discapacidad en todo el espectro de frecuencia de dolor de cabeza. dolor de cabeza 2021;61(7):992-1003. doi:10.1111/cabeza.14154
5. Wells RE, Beuthin J, Granetzke L. Medicina complementaria e integradora para la migraña episódica: una actualización de la evidencia de los últimos 3 años. Rep. de dolor de cabeza Curr Pain . Publicado en línea el 3 de junio de 2021. doi:10.1007/s11916-019-0750-8
6. Stanak M, Wolf S, Jagoš H, et al. El impacto del estimulador externo del nervio trigémino (e-TNS) en la prevención y el tratamiento agudo de la migraña episódica y crónica: una revisión sistemática. J Neurol Sci . 15 de mayo de 2020. doi:10.1016/j.jns.2020.116725
7. Diener HC, Goadsby PJ, Ashina M, et al. Estimulación no invasiva del nervio vago (nVNS) para el tratamiento preventivo de la migraña episódica: el ensayo PREMIUM multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con simulación. Cefalalgia . Publicado en línea el 15 de septiembre de 2019. doi:10.1177/0333102419876920
8. Starling AJ, Tepper SJ, Marmura MJ, et al. Un estudio multicéntrico, prospectivo, de un solo brazo, de etiqueta abierta, observacional de sTMS para la prevención de la migraña (Estudio ESPOUSE). Cefalalgia . Publicado en línea el 4 de marzo de 2019. doi:10.1177/0333102418762525
9. Wells RE, O'Connell N, Pierce CR, et al. Efectividad de la meditación de atención plena frente a la educación sobre el dolor de cabeza para adultos con migraña: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Intern Med . Publicado en línea el 14 de diciembre de 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.7090
10. Ailani J, Burch RC, Robbins MS; Junta Directiva de la Sociedad Americana del Dolor de Cabeza. Declaración de consenso de la American Headache Society: Actualización sobre la integración de nuevos tratamientos para la migraña en la práctica clínica. dolor de cabeza Publicado en línea el 23 de junio de 2021. doi:10.1111/head.14153
11. Charleston L 4th, Royce J, Monteith TS, et al. Desafíos y estrategias de atención de la migraña en adultos estadounidenses sin seguro o con seguro insuficiente: una revisión narrativa, parte 1. Dolor de cabeza. Publicado en línea el 8 de marzo de 2018. doi:10.1111/head.13286
12. Charleston L 4th, Royce J, Monteith TS, et al. Desafíos y estrategias de atención de la migraña en adultos estadounidenses sin seguro o con seguro insuficiente: una revisión narrativa, parte 2. Publicado en línea el 21 de mayo de 2018. Dolor de cabeza. 2018. doi:10.1111/head.13321
13. Carod-Artal FJ. Abordaje de la migraña crónica: perspectivas actuales. Res. del dolor J. Publicado en línea el 8 de abril de 2014. doi:10.2147/JPR.S61819
