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ondansetrón, migraña
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Mi paciente era una preadolescente que normalmente podía controlar sus migrañas agudas con paracetamol, ibuprofeno y sumatriptán intranasal, pero esta vez no funcionó. Su madre había llamado al neurólogo pediátrico para ver si podían intentar algo más en casa, pero el neurólogo sospechó que la paciente necesitaba líquidos y medicamentos intravenosos, así que allí estaban.
Estoy perfectamente feliz de ver algo tan fácil. Probablemente será una interacción gratificante en la que doy de alta a un paciente feliz. Pero como padre, puedo pensar en una mejor manera de pasar el día que sentarme en un departamento de emergencias.
¿Por qué no probar el ondansetrón en casa? ¡Buen viejo po Zofran! En particular, la formulación sublingual. Para ser claros, esto sería para el dolor de cabeza, no para las náuseas. De hecho, mi paciente no tenía náuseas.
La madre y el paciente estaban en juego, especialmente porque tenían potencial para identificar una nueva terapia en el hogar. Diez minutos después de la dosis, su dolor de cabeza se había resuelto. Su madre estaba incrédula. Le receté ocho comprimidos prn migraña (pero sólo cuando otros tratamientos habían fallado) y, por supuesto, le dije que hablara con su neurólogo.
Los medicamentos sublinguales se difunden casi instantáneamente en la vasculatura oral. (Piense en el nitro para el dolor de pecho). Es comparable con un IV en el inicio.
Además, ¿cuántos pacientes con dolor de cabeza o resaca o un día o dos de malestar gastrointestinal están realmente deshidratados hasta el punto de necesitar rehidratación intravenosa? Respuesta: Ninguno. Si puede obtener ondansetrón SL a bordo y un paciente puede tolerar sorbos de una bebida con electrolitos, eso es claramente mejor que llevar al paciente al hospital (una molestia y costoso), iniciar una vía intravenosa (dolorosa y con riesgo de tromboflebitis) y bombear sus venas llenas de agua de mar (no fisiológico, algo ridículo, puro teatro médico).
Cóctel Go-To Migraña
El tratamiento de la migraña es un área donde la base de evidencia es débil. Esto es cierto en la literatura pediátrica y de adultos. O como lo expresó una revisión reciente de los tratamientos intravenosos para la migraña pediátrica: “La mayoría de los tratamientos actuales se basan en evidencia retrospectiva, y hay una falta de estudios pediátricos controlados, doble ciego, aleatorizados y bien diseñados”. (Curr Pain Headache Rep. 2020;24[8]:45.)
Los autores revisaron 19 estudios que utilizaron líquidos intravenosos, proclorperazina, difenhidramina, metoclopramida, dexametasona, magnesio, valproato y propofol, y dihidroergotamina, y luego se dieron por vencidos: “No se pueden sacar conclusiones definitivas”.
¿Falta en esa lista? ondansetrón!
Un estudio retrospectivo del uso del ondansetrón en el departamento de emergencias para pacientes pediátricos con migraña confirmó esa evidente ausencia, y señaló que la investigación hasta ahora se ha centrado en los antidopaminérgicos como la metoclopramida (Reglan) y la proclorperazina (Compazine). (Pediatr Neurol. 2020;103:52.) Mientras tanto, a pesar de su mejor perfil de efectos secundarios, “no [pediatric] la investigación del tratamiento de la migraña ha incluido el ondansetrón”. Guau. Los autores informaron sus hallazgos retrospectivos de que el ondansetrón funcionó para el 90 por ciento de los pacientes con migraña y sugirieron que se estudiara más a fondo.
La metoclopramida y la proclorperazina son antagonistas del receptor de dopamina D2 (el haloperidol es otro) y tienen efectos secundarios que van desde distonías y acatisias, que pueden ser incómodas y atemorizantes, hasta algo tan incapacitante como la discinesia tardía. Mientras tanto, el ondansetrón es un antiserotonérgico que no causa ninguno de esos problemas. (A veces causa, ejem, dolores de cabeza. Pero dejemos eso por un momento).
Mi cóctel favorito para la migraña para adultos ha sido la metoclopramida con una pizca de difenhidramina para prevenir la acatisia, ese repentino “¡Saca esta vía intravenosa de mi brazo!” inquietud y ansiedad. Un ensayo aleatorio de 100 pacientes publicado hace 20 años encontró que agregar difenhidramina redujo a la mitad las tasas de acatisia asociada con el bloqueador D2. (Ann Emerg Med. 2001;37[2]:125.) Otros estudios lo confirmaron. (J Emerg Med. 2004;26[3]: 265; Ann Emerg Med. 2009; 53[3]:379.)
(Los estudios a menudo usan grandes dosis de difenhidramina, como 50 mg IV, pero generalmente doy difenhidramina 12.5 mg cuando lo uso como perseguidor de D2, lo que parece funcionar igual de bien. Las dosis más bajas significan menos sedación y también son menos eufóricos. ¡No convierta a sus pacientes en buscadores de Benadryl! Una paciente que he visto a lo largo de los años siempre declara una alergia a las sábanas de la cama del hospital y exige “¡Benadryl 50 mg IV push!” en el momento en que la transfieren a una cama de urgencias. como un goteo si lo das IV.)
Seguro y efectivo
Mi cóctel para la migraña, como el de todos, siempre está evolucionando. A veces sustituí proclorperazina u ondansetrón por el antiemético y, a veces, agregué ketorolaco, dexametasona y líquidos intravenosos. Muchas cosas funcionan, como confirmó una revisión de las terapias para el dolor de cabeza. (Dolor de cabeza. 2015;55[1]:3.)
Repasando la literatura nuevamente para este artículo, me preguntaba si no debería usar ondansetrón como terapia de primera línea porque es mucho más seguro. ¡Imagínese tratar las migrañas frecuentes de un paciente con bloqueadores D2 durante un año y luego enterarse de que había quedado desfigurado permanentemente con discinesia tardía!
Zofran no tiene patente desde 2006, y en estos días una dosis intravenosa de 4 mg cuesta solo alrededor de $ 3. (StatPearls [Internet]. 29 de septiembre de 2021; https://bit.ly/3JxDtoj.)
¡Aburrido!
Podríamos usar la versión de segunda generación, palonosetrón (Aloxi), que a $50 la dosis intravenosa es 17 veces más cara. ¡Diecisiete! Encontré 31 estudios de palonosetron versus ondansetron en PubMed, y se sorprenderá al saber que no es 17 veces más efectivo. De hecho, existe un debate acalorado sobre si es incluso no inferior.
Por supuesto, ya no hay marketing detrás del ondansetrón y, en general, no hay incentivos para que las compañías farmacéuticas inviertan en ECA para documentar su utilidad. Se une a esa categoría de juguetes médicos inadaptados (genéricos baratos como ácido tranexámico para traumatismos, famotidina para hemorragias gastrointestinales y desmopresina para revertir el agente antiplaquetario) que todos olvidan a pesar de que son seguros y obviamente efectivos.
Dra. Bivenstrabaja en los departamentos de emergencia en Massachusetts, incluidos St. Luke’s en New Bedford y Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston.
